【文章內容簡介】 “危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、“危急值”項目及報告范圍（一） 心電檢查“危急值”報告范圍：1．心臟停搏；2．急性心肌缺血；3．急性心肌損傷；4．急性心肌梗死；5．致命性心律失常：(1)心室撲動、顫動；(2)室性心動過速；(3)多源性、RonT型室性早搏；(4)頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；(5)預激綜合征伴快速心室率心房顫動；(6)心室率大于180次/分的心動過速；(7)二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；(8)心室率小于40次/分的心動過緩；(9)大于2秒的心室停搏。（二）醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血腫急性期；(3)腦疝、急性腦積水；(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2．脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（三）超聲“危急值”報告范圍：(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；(3)考慮急性壞死性胰腺炎；(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；(5)晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；(6)心臟普大并合并急性心衰；(7)大面積心肌壞死；(8)大量心包積液合并心包填塞。（四）檢驗“危急值”報告項目和警戒值：1．K＜＞；2．Na＜120mmol/L﹥160mmol/L；3．Cl＜75mmol/L﹥125mmol/L；4．Ca＜＞；5．Glu＜＞22..0mmol/L；6．Cr＞650mmol/L；7．Urea＞；8．ALT＞1000U/L；9．AMY＞300U/L（血），＞1000（尿）；10．CK＞1000U/L；11．HGB＜50g/L＞180g/L；12．WBC＜109/L＞109/L；13．PLT＜30109/L；14．PT40s；APTT＞150s；INR＞；15．PH＜＞；PCO2＜20mmHg；PO2＜40 mmHg；16．血培養(yǎng)陽性；17．抗HAVIgM陽性；（五）內窺鏡危急值報告范圍：胃腸腔或支氣管內異物，急性活動性出血，術中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，術前患者生命體征不穩(wěn)，SP02＜90%。（六）病理危急值報告項目：術前臨床診斷為良性病變，但術中快速冰凍診斷結果為惡性病變時。(七)血藥濃度監(jiān)測危急項目表(略)四、“危急值”報告程序和登記制度（一）門、急診患者“危急值”報告程序門、急診醫(yī)師在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)師或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)師，由門、急診醫(yī)師及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫(yī)務處報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門診病歷中。（二）住院患者“危急值”報告程序1．醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。2．臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報告后，應立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。3．經(jīng)治醫(yī)師需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息詳細記錄于病程記錄中。六、質控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的監(jiān)督檢查，確保制度落實到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質量考核內容。質控科、醫(yī)務處、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。12．圍手術期質量與安全管理制度為切實保障患者安全，提高醫(yī)療質量，加強手術管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》（2010年）等有關醫(yī)療規(guī)章制度，結合本院實際，特制訂本辦法。一、術前管理（一）凡需手術治療的患者，各級醫(yī)師應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。 （二）手術前術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者代理人履行告知義務，包括：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由患者或“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者不能簽字，“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。 （三）主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。三級以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任或科副主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處質控科備案。 （四）手術醫(yī)師應嚴格按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處質控科備案。 （五）手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。 （六）手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。二、手術當日管理 （一）手術室在接診時及手術開始前要認真核對“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 （二）當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。 （三）手術過程中術者對“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 （四）手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者，不得擅自離崗。（五）手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 （六）核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。 （七）術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 （八）凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。 三、術后管理 （一）手術結束后，術者對“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。（二）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術后“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者恢復標準確定“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者實行術后24小時隨訪且有記錄。“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。 （三）凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者術后24小時內查看“衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。 （四）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果應記錄在病程記錄中。（五）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。四、圍手術期醫(yī)囑管理（一）手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由術者授權委托的醫(yī)師開具。 （二）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。13．醫(yī)患溝通和知情同意告知制度為建立良好的醫(yī)患關系，保護雙方的合法權益，在醫(yī)療服務過程中應按規(guī)定進行醫(yī)患溝通，對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況進行告知，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。一、與患者或其親屬溝通要求（一）在遵守保護性醫(yī)療制度的前提下，直接與患者進行溝通；不利于患者的信息，可與患者指定的親屬溝通；溝通的內容及患者或其親屬的意見及時記錄，請患者或其親屬閱讀后認可簽名。（二）下列情況下應進行與患者或其親屬溝通：1．住院時溝通：介紹主管醫(yī)師，了解患者需求，告知入院診斷、尚需進行的檢查項目、費用、前期準備等。2．診斷不明時溝通：說明未確診的原因和進一步采取的診斷措施，組織的會診和進一步檢查的項目、意義、風險和費用，檢查如果存在人體傷害或痛苦，告知傷害或痛苦的程度及恢復時間。3．確定疾病診斷時溝通：（包括增加或變更診斷）：告知確診疾病的治療方案、預計療效、風險、費用及預后等。4．調換主管醫(yī)師或主管護士時溝通：交接的醫(yī)師或護士共同與患者溝通，告知調換的原因，介紹接班的醫(yī)師或護士，聽取患者或其親屬的意見和要求。5．出院時溝通：征求患者意見，進行滿意度調查，告知出院后注意事項，復診或隨訪時間地點等。二、患者知情同意告知要求（一）根據(jù)診療操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或履行患者書面知情同意手續(xù)。（二）由患者本人或其家屬（監(jiān)護人）、委托代理人行使知情同意權。對不具備完全民事行為能力的患者，由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。（三）醫(yī)院主管職能部門列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師用易懂的方式和語言告知患者，履行簽字同意手續(xù)。（四）手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師告知患者擬施行手術、麻醉的相關情況，由患者或其親屬簽署同意手術、麻醉的意見。（五）新開展的醫(yī)療技術、輸血以及其他特殊檢查治療前必須簽署知情同意書。主管醫(yī)師或管床醫(yī)師向患者或其親屬告知相關情況，由患者或其親屬簽署同意診療的意見。（六）患者對檢查治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，管床醫(yī)師在病程中作詳細記錄，向患者或其家屬做出進一步的解釋；患者或其家屬再次拒絕接受處理等情況，在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。（七）患者或其家屬執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由患者及其家屬或委托人在知情同意書上簽字并注明不同意或拒絕。（八）對急危重患者，需實施搶救性手術、侵入性診療操作、輸血及血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)，又無法與患者家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急報告科主任、院總值班或主管職能部門批準。（九）當患者病情不許可而要求出院，經(jīng)勸阻無效時，由患者或其家屬簽署相關知情同意書，按“自動出院”辦理。（十）死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，須有患者直系親屬的簽字同意；有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。三、患者溝通和知情同意告知記錄的管理（一）有需要溝通的情況時，病歷中應有相應的溝通記錄。溝通記錄包括時間、地點，參加的醫(yī)務人員和患者或其家屬姓名，溝通內容和結果，患者或其家屬簽名。（二）按規(guī)定需要患者或其家屬知情同意后才能進行的診療處置，在病歷中有相應的知情同意告知記錄。（三）知情同意告知記錄包括診療中的各種風險和發(fā)生概率，患者或其家屬簽署的意見，包括同意、不同意或拒絕，并由患者或其家屬和醫(yī)師雙方簽名，患者家屬簽名時應標注家屬與患者的關系。（四）醫(yī)院建立和完善各個醫(yī)療環(huán)節(jié)服務流程的患者溝通和知情同意告知管理機制，保證溝通和知情同意告知的渠道暢通，落實患者溝通和知情同意告知的考核、評價、獎懲措施。14．醫(yī)囑制度