【正文】 管理，建立授權(quán)管理的完整資料和醫(yī)療技術(shù)項目操作人員技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，并定期進行更新。醫(yī)院定期對高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)的操作醫(yī)師進行監(jiān)督核查，確認操作醫(yī)師的資質(zhì)和授權(quán)符合醫(yī)院管理規(guī)定，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。五、新技術(shù)項目準(zhǔn)入管理醫(yī)院開展第一類新的醫(yī)療技術(shù)項目時，按下列程序進行管理。（一）立項 實施者提出書面申請，填寫《開展新醫(yī)療技術(shù)申請表》，提供新醫(yī)療技術(shù)項目的理論依據(jù)、臨床前期實驗結(jié)果、技術(shù)力量、具體實施方案、目的、預(yù)期結(jié)果、風(fēng)險預(yù)測及對策、保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案，由科主任審閱并簽字同意后，上報醫(yī)院主管職能部門。（二）論證 主管職能部門將新醫(yī)療技術(shù)項目立項資料提交醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會進行論證，經(jīng)專家學(xué)術(shù)委員會同意，報醫(yī)院批準(zhǔn)后實施。實施新醫(yī)療技術(shù)項目前，須向接受新醫(yī)療技術(shù)項目的患者及其家屬履行告知義務(wù)，簽署使用新醫(yī)療技術(shù)項目的協(xié)議書。（三）監(jiān)控 新醫(yī)療技術(shù)項目實施過程中，主管職能部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決新醫(yī)療技術(shù)項目實施過程中發(fā)現(xiàn)的較大技術(shù)問題。新醫(yī)療技術(shù)項目的日常管理工作，由該項目的監(jiān)控醫(yī)師完成。（四）審批 新醫(yī)療技術(shù)項目完成一定的病例數(shù)后，承擔(dān)項目科室負責(zé)及時總結(jié)，向主管職能部門提交項目總結(jié)報告。主管職能部門召開醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新醫(yī)療技術(shù)項目是否在臨床全面開展。（五）隨訪 開展新醫(yī)療技術(shù)項目的科室和主管職能部門對項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價?？浦魅沃苯訁⑴c新醫(yī)療技術(shù)項目的開展，并作好科室新醫(yī)療技術(shù)項目開展的組織實施工作，密切關(guān)注新醫(yī)療技術(shù)項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好有關(guān)資料的記錄和保存。（六）動態(tài)管理 主管職能部門保存完整的新醫(yī)療技術(shù)項目檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。對新醫(yī)療技術(shù)項目實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)的中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。六、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)管理臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)有可靠性與安全性論證，有保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案。臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)由臨床科研項目承辦科室提出申請，提交科研項目論證報告，主管職能部門和醫(yī)學(xué)倫理委員會進行審批。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)需充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在使用前由項目實施醫(yī)師對患者及其家屬進行知情同意告知，簽署知情同意書。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)，按照醫(yī)療技術(shù)管理制度實行分級分類管理，重點對二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)，按相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師資質(zhì)和授權(quán)管理。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求。一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核和主管職能部門批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。附件： 第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。18．臨床醫(yī)療質(zhì)量管理制度為規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，臨床醫(yī)師在臨床診療過程中應(yīng)遵循以下規(guī)定。一、科室醫(yī)療管理住院患者診療活動在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行主管醫(yī)師診療管理負責(zé)制，進行分級管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長（主管醫(yī)師）由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。當(dāng)患者在病區(qū)內(nèi)更換主治醫(yī)師時應(yīng)有交接記錄?？剖覒?yīng)及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。二、臨床醫(yī)療活動遵循疾病診療規(guī)范臨床科室應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范，建立?？婆R床診療工作指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。科室及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。?？漆t(yī)師在診療疾病過程中，應(yīng)遵循專科疾病臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，當(dāng)臨床診療行為超出診療規(guī)范或診療指南時，需在病歷中載明原因，并經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師同意。醫(yī)院有制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范的相關(guān)批準(zhǔn)與試行的程序。主管職能部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。對制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)?？剖覍π碌呐R床診療工作指南/規(guī)范應(yīng)做到先培訓(xùn)、后執(zhí)行。用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。使臨床醫(yī)師掌握臨床診療工作指南/規(guī)范。主管職能部門對臨床診療工作指南/規(guī)范的執(zhí)行情況實施監(jiān)督管理，針對存在缺陷進行指南/規(guī)范再修改。三、臨床醫(yī)療活動管理（一）?？萍膊嵤？圃\治?？萍膊』颊哂蓪？瀑Y質(zhì)的主管醫(yī)師進行診療；其他?？萍膊』颊哂邢嚓P(guān)?？漆t(yī)師會診，主管醫(yī)師依據(jù)會診意見進行相關(guān)診療；主要疾病為其他?？萍膊〉幕颊?，需轉(zhuǎn)往相關(guān)的專科進行診療；超出醫(yī)院診治能力的患者應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。（二）危重癥患者實施救治危重癥患者應(yīng)收住有救治條件的病房，如搶救室和監(jiān)護室進行救治；嚴重疾患或多臟器功能不全的患者需收住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進行診療。（三）按臨床路徑和單病種質(zhì)量控制進行管理按照醫(yī)院選擇的臨床路徑病種和臨床路徑表單，對相應(yīng)的臨床病種實施臨床路徑診療管理。如相應(yīng)病種患者不能納入臨床路徑管理時，管床醫(yī)師應(yīng)在病歷中說明原因，并有主管醫(yī)師和患者雙方簽署的知情同意書。按照衛(wèi)生部的要求，依照單病種質(zhì)量管理病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，對急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染等規(guī)定病種和內(nèi)容進行診療管理。四、醫(yī)療過程管理（一）進行患者病情評估臨床醫(yī)師對每位住院患者的病情進行評估，患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。臨床科室有病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)?？剖液椭鞴苈毮懿块T對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。評價重點病種18種住院重點疾病，以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。重點病種質(zhì)量控制有效。診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（二）臨床檢查質(zhì)量控制嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。進行大型檢查前，向患者充分說明，征得患者及家屬的同意并簽字認可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果分析與評價記錄在病程記錄中。對大型設(shè)備檢查陽性率和臨床檢查適宜性進行定期分析和評價。（三）診療方案的確定根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。診療方案及時與患者及其家屬溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。有保證診療計劃適宜性的多種措施并加以落實。（四）手術(shù)管理按照《手術(shù)分級和授權(quán)管理制度》、《圍手術(shù)期患者安全管理制度》、《手術(shù)風(fēng)險評估制度》和《手術(shù)安全核查制度》，對手術(shù)患者的診療進行管理。（五）侵入性診療操作管理侵入性診療操作是指診療器械侵入人體各種組織器官的操作，需經(jīng)患者和其親屬同意后方可進行。操作前由管床醫(yī)師告知診療操作的必要性和存在的風(fēng)險，經(jīng)患者及其家屬同意后，由患者及其家屬或委托人簽署知情同意書并由經(jīng)治醫(yī)師簽名?；颊吆?或其家屬不同意或拒絕時，醫(yī)師不能進行侵入性診療操作，但須患者及其家屬簽署不同意或拒絕侵入性診療操作的書面意見并簽名?；颊邿o法表示意愿且無其家屬在場，因搶救急需侵入性診療操作時，經(jīng)醫(yī)院授權(quán)人員（醫(yī)院總值班）同意后方可進行。一般侵入性診療操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺等可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)進修醫(yī)師實施，有本院醫(yī)師在場進行監(jiān)督和指導(dǎo)。危重患者的一般侵入性診療操作和特殊的侵入性診療操作如心包穿刺、胸膜活檢、胸腔閉式引流等，需要?？粕霞夅t(yī)師在場指導(dǎo)下進行操作。侵入性診療操作在病區(qū)治療室或?qū)Ｓ梅块g內(nèi)進行；特殊情況下需在病床邊進行時，應(yīng)加擋屏風(fēng)，且患者家屬需回避。實施侵入性診療操作時，須向患者交待相關(guān)注意事項，操作完成后觀察患者情況，并在8小時內(nèi)及時書寫診療操作記錄。（六）出院指導(dǎo)與隨訪患者出院時，主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。能做好出院指導(dǎo)。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負責(zé)。對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）進行定期隨訪，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等。對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。主管職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，對問題與缺陷有改進意見。對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。五、重點醫(yī)療環(huán)節(jié)管理主管職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者、圍手術(shù)期、輸血與藥物、侵入性診療操作和重點部門如急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等按照管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，實施監(jiān)督管理。主管職能部門和臨床科室對術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論和使用抗菌藥物、激素類藥物、血液制品及抗腫瘤化療藥物，依照相關(guān)臨床診療規(guī)范要求加強醫(yī)療安全管理。醫(yī)院對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者作大查房重點，有評價分析記錄。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查。根據(jù)對超過30天住院患者的分析，持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。六、醫(yī)療文書管理（一）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容和時限要求，及時規(guī)范完成住院患者的醫(yī)療文書的書寫記錄。首次病程記錄、手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后（產(chǎn)后）首次病程記錄、搶救記錄、侵入性診療操作記錄、輸血治療同意書等重要內(nèi)容，由醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或上級醫(yī)師審核簽名。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，有手術(shù)醫(yī)師簽名。入院記錄于患者住院24小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師審核簽名在48小時內(nèi)完成。首次病程記錄于患者住院8小時內(nèi)完成，急診住院者于2小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。外院醫(yī)療文書如作為診斷和治療依據(jù)，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將醫(yī)療文書附于本院病歷中。外院的影像或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，需請本院相關(guān)專科醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（二）病歷重點內(nèi)容要求危重和死亡病歷中有危重醫(yī)囑、醫(yī)患雙方簽名的病危病重通知書及搶救或死亡記錄。會診和轉(zhuǎn)科病歷中有會診醫(yī)囑、會診時間、會診單內(nèi)會診內(nèi)容，以及會診意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄中的顯示。手術(shù)病歷中有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)和麻醉同意書，三級和四級手術(shù)有術(shù)前討論記錄。產(chǎn)科出生病歷中有孕婦產(chǎn)程記錄或剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄，新生兒出生記錄、病程記錄、醫(yī)囑、體溫單和出院記錄，或新生兒轉(zhuǎn)科記載。輸血病歷中有備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書、有關(guān)輸血的病程記錄、輸血記錄單（交叉配血報告單）及輸血編碼標(biāo)簽；手術(shù)中輸血病歷中有術(shù)前備血醫(yī)囑和術(shù)中輸血醫(yī)囑，以及手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中有關(guān)輸血情況的記載。（三）應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和病歷保存的要求。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。編輯過程中按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（四）電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。醫(yī)務(wù)人員修改時，系統(tǒng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。具有嚴格的復(fù)制管理功能。（五）主管職能部門定期對臨床科室的住院運行病歷的書寫質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，確保住院病歷的重要項目不缺項，記錄及時完整。七、院科兩級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理（一）縮短平均住院日醫(yī)院對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施，包括解決影響縮短平均住院日各個瓶頸環(huán)節(jié)的等候時間（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等），應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源。平均住院日達到控制目標(biāo)。（二）明確的崗位職責(zé)與技能要求醫(yī)院對臨床科室各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價。醫(yī)院應(yīng)對臨床診療管理情況進行定期檢查，每季度公布檢查結(jié)果并進行通報。（三）科室質(zhì)量管理由科主任、護士長與相關(guān)人員組成管理小組，負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?？剖抑贫ㄓ匈|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄?？剖矣羞m用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作流程、診療規(guī)范?？剖叶ㄆ谶M行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。建立科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分