【正文】 十五、如病人（家屬）不接受治療或檢查，要把原因記錄在病歷上，并要其簽名以示承認。十六、出院時要填寫出院門診病歷，重點是各種檢查報告、診斷、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、出院時情況及注意事項、出院醫(yī)囑。十七、病歷書寫的其他要求：接診醫(yī)生在記錄患者的姓名、年齡、族別、及單位時一定要詢問清楚，尤其是商保、社保患者，要核對其身份證及IC卡。對于神志不清、由家屬或同事護送的患者要在24小時內(nèi)核對準確姓名后再記錄，若發(fā)現(xiàn)與住院證上姓名不符，令其立即去門診部及住院處進行修正，并重新補蓋印章。主訴中的癥狀、時間一定要寫具體、清楚，并與首程相符?，F(xiàn)病史中要詳細記錄癥狀出現(xiàn)的時間、部位及伴隨癥狀，病情發(fā)展、變化的過程，我院及外院就診的情況（檢查結(jié)果、治療）及轉(zhuǎn)歸，以及具有鑒別診斷意義的癥狀、體征。個人史及家族史要詢問詳細，不得簡寫。病歷不得刮、粘等涂改，寫錯的字可按原規(guī)定在錯字上用紅筆劃兩杠后繼續(xù)書寫，一次最多不得超過兩個字，一行內(nèi)不得有兩處。若無異議，請病史提供者在病歷第一頁的底邊處寫明“病史記錄屬實”，并注明日期和簽名、。如病史提供者不會寫字，則由醫(yī)生寫“病史記錄屬實”，病史提供者在上面按手印。病歷質(zhì)量質(zhì)控管理規(guī)定一、病歷歸檔規(guī)定歸檔程序：患者出院病歷，一日不出科，由主治醫(yī)師、科主任、護士長進行病歷一、二級質(zhì)控，第二天由病案室收回、登記，并交質(zhì)控室進行三級質(zhì)控。所收回的病歷，不得隨意拿回科室。質(zhì)控室三級質(zhì)控一周完成，交回病案室歸檔，歸檔率必須達100%。無論何種原因病歷不按期歸還者，按病案管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。丟失病歷者，按病案管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。偽造、隱匿、銷毀病案資料者，屬違法行為，提交衛(wèi)生行政部門依法處理。質(zhì)控室正在進行質(zhì)控的病歷，不得隨便借出，原則上病歷不出質(zhì)控室，病房需借閱病歷進行討論，需經(jīng)科室負責(zé)人簽字后辦理借閱手續(xù)，無論何種原因使用病歷，均應(yīng)進行登記。臨床科室與病案室、病案室與統(tǒng)計室、質(zhì)控室進行病案交接時必須執(zhí)行雙簽字登記(建立簽收本)。當(dāng)日歸檔病歷先由病案室進行登記后送統(tǒng)計室，當(dāng)日內(nèi)統(tǒng)計完畢送質(zhì)控室，由院內(nèi)感染檢查登記，之后分別由醫(yī)療、護理質(zhì)控人員進行病歷質(zhì)控，每月10日將質(zhì)控結(jié)果上報醫(yī)教辦。終末病歷有缺陷者，按不合格(乙級或丙級)處理。查閱病歷者均須在質(zhì)控室進行，不允許將病歷拿出質(zhì)控室。二、病案質(zhì)量規(guī)定甲級病歷必須達90%以上，杜絕丙級病歷。病歷書寫出現(xiàn)以下情況屬重大失誤，有重大失誤的病案視為乙級或丙級病案：①病歷填項不全，漏項、姓名或病案號前后不一、填寫錯誤、性別寫錯、年齡寫錯、血型寫錯、地址、籍貫等。②病歷資料不全，檢驗報告單不貼病歷或貼錯、放錯。③缺入院記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡前后討論記錄、會診記錄、疑難病歷討論記錄等各種特殊記錄。④缺手術(shù)記錄、各種穿刺記錄。⑤危重病人缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。⑥特殊檢查治療知情同意書缺患者或親屬簽字。⑦有醫(yī)囑無執(zhí)行情況描述或化驗檢查結(jié)果。⑧醫(yī)囑單簽名不全。⑨護理記錄單不全。⑩病案書寫不規(guī)范或內(nèi)容不全、臟亂、頁碼缺失等。三、病案獎懲規(guī)定病歷甲級率每月必須進行統(tǒng)計，未達標科室及個人根據(jù)綜合目標考核標準，當(dāng)月兌現(xiàn)。病歷中存在的問題按醫(yī)院缺陷管理辦法進行考核?；颊咴u估制度一、為對病人病情的轉(zhuǎn)歸進行全程監(jiān)控，以確保病人醫(yī)療安全、嚴防糾紛的發(fā)生，醫(yī)師在診療活動中必須遵循初步評估、階段性評估、終末評估、隨訪機制的原則，對患者的病情、手術(shù)、治療結(jié)果、預(yù)后等進行全面評估。二、初步評估：首診醫(yī)師接診患者后，要及時對患者病情做初步的評估，制定診療方案，按時治療。三、階段性評估：在診療過程中或病人病情發(fā)生變化時，醫(yī)師要立刻查看病人，并通知上級醫(yī)師到場，對病情做出階段性評估，根據(jù)病情及時完善、修改或調(diào)整治療方案。四、終末評估：病人出院時，要對病人出院時狀況進行終末評估，并準確填寫在病人出院證上（如：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡），并根據(jù)病人的終末評估給予出院后的繼續(xù)治療或康復(fù)的指導(dǎo)性建議。五、隨訪機制：對需要在本院隨訪的病人，出院時要建立隨訪機制，根據(jù)病種制定隨訪時間、制定鞏固治療方案及計劃，做好隨訪記錄，并根據(jù)患者的隨訪情況，及時進行鞏固治療方案及計劃的調(diào)整或完善。危重患者搶救、報告、登記制度一、凡參加搶救者，都應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，嚴肅、敏捷、熟練、正確地進行治療和護理。遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)辦或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、搶救人員必須招之即來，全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，做到分秒必爭，迅速準確，有條不紊。醫(yī)生到來之前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情需要，立即投入搶救。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。五、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。六、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向相關(guān)科室醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。七、搶救記錄要詳細，包括病人發(fā)病時間，搶救時間、用藥時間、藥名、劑量等。所用藥品的安瓿須經(jīng)兩人核對后方可棄去。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。八、發(fā)生甲類傳染病流行等公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)或總值班，并由院急救領(lǐng)導(dǎo)小組指揮、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院的搶救治療工作。九、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字。十、各科設(shè)搶救病房，并準備一定量的搶救藥品、器材。急診科備出診急救藥品和器材，以備急救用。以上物品器材非搶救一律不準動用。搶救病房應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。每次用后須及時補充，更新和消毒。十一、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。十二、危重病人應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬和歸入病歷。十三、危重病人搶救結(jié)束后，應(yīng)及時在“急危重病人搶救登記本”上登記，并將搶救情況及結(jié)果及時上報科主任和醫(yī)務(wù)辦。值班交接班制度一、臨床醫(yī)師值班與交接班為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。各科室值班、排班工作由科室主任負責(zé)?？剖遗虐嘣掳才拧Ｅ虐啾砩现蛋嗳藛T一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責(zé)制，兒內(nèi)科系統(tǒng)：一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線由總住院醫(yī)師擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責(zé)制。二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用餐，但必須在正常班下班前30分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿。對急危重病患者、當(dāng)日術(shù)后病人必須進行床頭交班。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置，并做好危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次日晨會上進行集體交班，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應(yīng)立即前往視診。如有會診離開時，必須向值班護士說明去向。值班醫(yī)師如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，疑難報告有上級醫(yī)師審核。值班人員每日在下班前30分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。負責(zé)各項臨時性醫(yī)技工作。值班人員夜間必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請時應(yīng)立即前往。遇疑難問題時，應(yīng)請本科室上級主管醫(yī)（技、檢驗）師處置。每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點向上一級醫(yī)（技、檢驗）師報告，并交清尚待處理的工作。醫(yī)師查房規(guī)范一、病情情況，復(fù)閱病歷，體溫單內(nèi)容，長期、臨時醫(yī)囑單及回報的各項檢查單。如：體溫、血壓、脈搏、呼吸等情況，診療計劃的落實情況。二、了解患者的一般情況，思想、情緒、精神、神志、飲食、體位、入眠、大小便等。三、了解其伴隨癥狀，如：嘔吐、腹瀉病人的量、色、質(zhì)、氣味是否減輕、緩解、好轉(zhuǎn)(引流管、引流物情況)。四、詳細查體，如：肺炎，了解心肺情況。手術(shù)后患者、疼痛情況，腹部情況，切口愈合情況(有無疼痛、壓痛、紅腫、滲出等)及胃腸功能恢復(fù)情況。五、告知患者各項檢查單回報結(jié)果及意義，有哪些檢查單沒有回報。對特殊檢查的注意事項，如：腹部．B超前禁食水、憋尿、做胃鏡檢查前；檢查乙肝表抗等。六、告知患者修正診斷及調(diào)整治療方案的情況，調(diào)整理由，患者服藥的時間要求及某些藥物的副作用，如：輸血、輸免疫球蛋白可能發(fā)生過敏，高血壓病患者服降壓藥，可能引起嗜睡、疲乏，某些藥物對肝腎功能可能有影響等，對消化道反應(yīng)較重的藥物，告知餐前、餐后服用問題等，并指導(dǎo)協(xié)助做好病區(qū)、病室的衛(wèi)生管理。七、嚴格執(zhí)行三級查房，認真及時記載上級醫(yī)師查房診療意見，落實執(zhí)行情況。八、要告知病人或其家屬，家長，在發(fā)生病情變化時，如經(jīng)治醫(yī)師不在，要找值班醫(yī)師解決，需了解病情及化驗結(jié)果等情況，最好找經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師了解，以避免亂解釋，造成意見不統(tǒng)一。九、臨床醫(yī)生休息時，應(yīng)提前將有關(guān)醫(yī)療工作中的問題，如檢查單的回報結(jié)果告知，術(shù)前準備的檢查情況，術(shù)后胸透、造影、B超等檢查，術(shù)后的拔管、換藥等事宜，交由值班醫(yī)師告知患者。需協(xié)助處理的患者，處理的方法也要交班給值班醫(yī)師，不能一走了之。十、住院醫(yī)師必須做到按時、規(guī)范完成病歷等醫(yī)療文書的書寫，急、危、重癥及一級護理患者隨病情變化隨時或至少每天記錄一次病程記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師對新入院患者必需做到24小時內(nèi)查房記錄，主治醫(yī)師必需做到48小時內(nèi)查房記錄。十一、在兒科系統(tǒng)要對家長進行陪護宣傳教育，交待觀察病情的注意事項，護理注意事項，喂養(yǎng)注意事項，要及時發(fā)現(xiàn)及糾正家長的一些不科學(xué)的喂養(yǎng)方法。醫(yī)療技術(shù)管理制度1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2. 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5. 進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。6. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。醫(yī)療技術(shù)準入管理制度 一、醫(yī)療技術(shù)準入的必備條件 擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。 擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。 擬開展的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企