【正文】 頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 (十六 )手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位 、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 (十七 )手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 (十八 )術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù) 中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 (十九 )麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 (二十 )出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 (二十一 )死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救 35 經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò) (重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò) )、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 (二十二 )死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn) 及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 (二十三 )病重 (病危 )患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 (病危 )患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重 (病危 )患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第二十三條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù) 后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療 36 項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十七條 病危 (重 )通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容 及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格 式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如 Word文檔、 WPS文檔等 )。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 37 第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán) 限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 286 號(hào) )的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 (1994 年衛(wèi)生部令第 35 號(hào) )有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八條本規(guī)范自 2021 年 3 月 1日起施行。我部于 2021年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 190 號(hào) )同時(shí)廢止。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求 一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求 病歷記錄一律用鋼筆 (藍(lán)或黑 )書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱(chēng)填寫(xiě)。 簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 度量衡單位均用法定計(jì)量單位 ，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。 日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例 1989． 7． 30． 4 或 5pm。 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、病歷號(hào)及日期。 癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 38 初診必須系統(tǒng)檢查 體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。 每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。 根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。 患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)院病歷摘要。 三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。 對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求 住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。 住院病歷必須由主治 醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng) 39 重新抄寫(xiě)。 五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求 入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。 入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。 六、再次入院病歷和再次入院記錄 的書(shū)寫(xiě)要求 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書(shū)寫(xiě)再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 再次入院病歷和記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄 。 七、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求 病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。 病程記錄應(yīng)包括病情變化 (癥狀、體征 )、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 1 2 天記錄一次，慢性患者可 3 天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。 交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé) 記錄在病程記錄內(nèi)。 決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及 40 各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過(guò)、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，組長(zhǎng)審查簽字。 八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。 住院期間病案排列： 出院后 病案排列： 體溫記錄單 (逆序 ) 住院病案首頁(yè) (封面 ) 醫(yī)囑單 (逆序 ) 出院記錄單 (順序 ) 住院病歷 (順序 ) 入院記錄 (順序 ) 入院記錄 (順序 ) 住院病歷 (順序 ) 病程記錄 (順序 ) 病程記錄 (順序 ) 會(huì)診記錄 (逆序 ) 會(huì)診記錄 (順序 ) 特殊治療單 (逆序 ) 特殊治療單 化驗(yàn)粘貼單 化驗(yàn)粘貼單 (逆序 ) X 線檢查記錄 護(hù)理病歷 (順序 ) 特殊檢查單 X 線檢查記錄 出院記錄單 特殊檢查單 (