【導讀】薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膇蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膇蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膇蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄

　　

【正文】 入院記錄應在患者入院后 24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。 七、首次病程記錄應在患者入院后 8 小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院 醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。 八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。 九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄 十、階段小結(jié)：①第 1 次階段小結(jié)應在住院后 4 周完成；②以后每個月寫 1 次階段小結(jié)。 十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出 科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。 18 十二、死亡記錄應在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。 十三、死亡討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。 十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 19 醫(yī)師交接班制度 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應診班醫(yī)師。 一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記錄。 二、各科醫(yī)師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實行“零”交接班制。 四、接班醫(yī)師應根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。 五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師。 六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。 七、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。 20 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 三、 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、 手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 五、 實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查 表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。 （二）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （三）患者離開手 術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。 八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安 21 全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任 人。 九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。 十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。 22 新技術準入制度 一、新技術應按照國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 二、制定醫(yī)療技術損害處置預案，建立醫(yī)療技術風險預警機制。 三、對新開展的醫(yī)療技術建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監(jiān)控情況的記錄等。 四、對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應的文字記錄資料。 五、開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術；按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 六、項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估，一旦意外發(fā)生，應積極采取相應措施，將風險降到最低限度。 七、制定醫(yī)療技術科研審批制度，進行醫(yī)療技 術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。 23 八、不得應用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的