【導(dǎo)讀】薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿?zāi)i蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿?zāi)i蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿?zāi)i蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄

　　

【正文】 入院記錄應(yīng)在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。 七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院 醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。 八、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見。 九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄 十、階段小結(jié)：①第 1 次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4 周完成；②以后每個(gè)月寫 1 次階段小結(jié)。 十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出 科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。 18 十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間（具體到分鐘）。 十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。 十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 19 醫(yī)師交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。 一、接班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確。對(duì)于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。 二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。 四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。 五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。 七、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。 20 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。 三、 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、 手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。 五、 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查 表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。 （二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開手 術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。 八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安 21 全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任 人。 九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。 十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。 22 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。 三、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。 四、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。 五、開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 六、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。 七、制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度，進(jìn)行醫(yī)療技 術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 23 八、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的