【正文】 二、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā) 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔 2023〕 29號）、《關(guān)于印發(fā) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2023]193號）文件， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 ? 三、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 ? (一 )病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 ? (二 )平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 ? (三 )新入院患者， 48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 ? (四 )重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 ? (五 )各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 ? 四、出院病歷一般應(yīng)在 3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過 1周，并及時報病案室登記備案。 ? 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。 ? 六、病歷書寫參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 返回 臨用血審核制度 ? 根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。 ? 一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 ? 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 ? 三、化驗室負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 ? 四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交化驗室取血。 ? 五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或分管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，正常上班時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)科審批，正常上班時間外報醫(yī)院總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案。 ? 六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到化驗室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 ? 七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 ? 八、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ? 、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄； ? 、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）； ? ，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； ? ，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定 ； ? ，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗； ? 、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； ? ，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57小時測血清膽紅素含量。 九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。 ? 十 、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。 返回 分級護(hù)理制度 ? 一、特級護(hù)理 ? (一 )適應(yīng)對象 ? 病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。 ? (二 )護(hù)理內(nèi)容 ? 24小時護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 ? ，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。 ? ，以便隨時急用。 ? ，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 ? 二、一級護(hù)理 ? (一 )適應(yīng)對象 ? 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、 休克 、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝 腎功能衰竭 和早產(chǎn)嬰兒等。 ? (二 )護(hù)理內(nèi)容 ? 15～ 30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 ? ，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時填寫特別護(hù)理記錄單。 ? 。 ? ，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 ? 三、二級護(hù)理 ? (一 )適應(yīng)對象 ? 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢 性病 不宜多活動者等。 ? (二 )護(hù)理內(nèi)容 ? l～ 2小時巡視病人一次，觀察病情。 ? 。 ? ，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 ? 四、三級護(hù)理 ? (一 )適應(yīng)對象 ? 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 ? (二 )護(hù)理內(nèi)容 ? ，觀察病情。 ? 。 ? ，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 返回 死亡病例討論制度 ? 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn)行討論。 ? 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。 ? 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 ? 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 返回 演講完畢，謝謝觀看！