【正文】 二、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā) 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔 2023〕 29號）、《關于印發(fā) 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2023]193號）文件， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 ? 三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 ? (一 )病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 ? (二 )平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在 5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在 2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以注明。 ? (三 )新入院患者， 48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有 2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 ? (四 )重危患者的病程記錄每天至少 1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 ? (五 )各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 ? 四、出院病歷一般應在 3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1周，并及時報病案室登記備案。 ? 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。 ? 六、病歷書寫參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關規(guī)定執(zhí)行。 返回 臨用血審核制度 ? 根據《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。 ? 一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 ? 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。 ? 三、化驗室負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。 ? 四、輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交化驗室取血。 ? 五、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，正常上班時間內報醫(yī)務科審批，正常上班時間外報醫(yī)院總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務科或總值班簽名，醫(yī)務科及總值班備案。 ? 六、配血合格后，由醫(yī)護人員到化驗室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 ? 七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 ? 八、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ? 、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； ? 、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）； ? ，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； ? ，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定 ； ? ，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ? 、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； ? ，溶血反應發(fā)生后 57小時測血清膽紅素含量。 九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務部備案。 ? 十 、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。 返回 分級護理制度 ? 一、特級護理 ? (一 )適應對象 ? 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。 ? (二 )護理內容 ? 24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 ? ，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。 ? ，以便隨時急用。 ? ，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 ? 二、一級護理 ? (一 )適應對象 ? 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、 休克 、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝 腎功能衰竭 和早產嬰兒等。 ? (二 )護理內容 ? 15～ 30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 ? ，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 ? 。 ? ，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 ? 三、二級護理 ? (一 )適應對象 ? 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢 性病 不宜多活動者等。 ? (二 )護理內容 ? l～ 2小時巡視病人一次，觀察病情。 ? 。 ? ，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 ? 四、三級護理 ? (一 )適應對象 ? 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。 ? (二 )護理內容 ? ，觀察病情。 ? 。 ? ，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 返回 死亡病例討論制度 ? 一、死亡病例，一般情況下應在 1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在 24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內進行討論。 ? 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。 ? 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。 ? 四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。 返回 演講完畢，謝謝觀看！