【正文】 、 1 I、 II 類手術(shù)由主治醫(yī)師審批 (主治醫(yī)師不在情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批 )。 2 III 類手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科 (病區(qū) )主任審批。 3 下列手術(shù)必須填寫《重大、疑難手術(shù)審批單》，由正副主任醫(yī)師提出、科主任簽署意見，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科代批，非行政上班時(shí)間由總值班同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科登記。 1IV 類手術(shù)、特類手術(shù)。 2 本院新開展的重大手術(shù)。 3 壞性手術(shù) (如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù) ) 4 患者情況差、風(fēng)險(xiǎn) 大的手術(shù)。 5 患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)的手術(shù) 6 有行政干預(yù)的手術(shù)。 7 其它正、副主任醫(yī)師或科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)。 十五、 臨床輸血管理制度 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。 患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng) (又稱輸血前檢查 )： ALT、 HBsAg、 HBsAb、 HBeAg、 HBeAb、 HBcAb、 antiHCV、 antiHIV、 RPR，（下同）、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 患者輸血 應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，非特殊情況電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。 預(yù)定計(jì)劃 3 天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng) 報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 AB 型血、血小板、 RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。 急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 (補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單 )。輸血科派專人去區(qū)一醫(yī)院儲(chǔ)血點(diǎn)取血或 由區(qū)一醫(yī)院儲(chǔ)血點(diǎn)派人緊急送血，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪伴作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同患者的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型 (正、反定型 )，并常規(guī)檢查患者的 RH(D)血 型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。 1凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)： ① 、 交叉配血不合時(shí)； ② 、 對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。 1配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科 (血庫 )取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床 號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出?；颊叩呐闳撕图覍佟?shí)習(xí)生不能取血。 1血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 2— 6℃冰箱，至少 7 天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。 1輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 1輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果 以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 1取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快， 再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1 1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水 維持靜脈通路； 1 2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 1輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 1輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。 十六、 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按 照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。 。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理制度。 、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。 ，應(yīng)當(dāng)在 3 日內(nèi)作出明確的批復(fù)，緊急情況當(dāng)即決定。 、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當(dāng)做好督察、督辦，確保報(bào)告程序暢通。 責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。 ，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告； 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告。 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下： 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的。 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 十七、 急危重患者搶救及報(bào) 告制度（試行） 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。 上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。 對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報(bào)醫(yī)療管理部 門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。 科室應(yīng)當(dāng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是上報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。 如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。 十八、 醫(yī)療安全（不良）事件自愿報(bào)告制度（試行） 醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件／缺陷 。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報(bào)告途徑獲得的顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息。 醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的機(jī)制。 對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)不具有處罰功能。 對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)報(bào)告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員要有獎(jiǎng)勵(lì)的政策和報(bào)告人保護(hù)的具體措施。 醫(yī)院要有專門部門、專人負(fù)責(zé)，最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息。 醫(yī)院與科室能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí) 際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有 2 個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析并制定具體實(shí)施方案。