對急性左心衰竭治療的再認識(編輯修改稿)
2025-08-14 22:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 始治療 進一步治療 急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用 收縮壓 肺淤血 推薦的治療方法 ＞ 100 mm Hg 90～ 100 mm Hg ＜ 90 mm Hg 有 有 有 利尿劑（呋塞米） +血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人 B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦 血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦） 此情況為心原性休克。 （ 1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療； （ 2）適當補充血容量？ （ 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素； （ 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置； PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾 急性左心衰竭的藥物治療 主要應(yīng)用嗎啡 （ 推薦強度 Ⅱa 類，證據(jù)強度 C級 ） 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿 （推薦強度 Ⅱa 類，證據(jù)強度 C級） 一般應(yīng)用氨茶堿 以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（ 10min）， 46h 后可重復一次；或以 。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿 靜脈滴注，速度為 2550mg/h。 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（ Ⅱb 類， C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 急性左心衰竭的藥物治療 （推薦強度 Ⅰ 類，證據(jù)強度 B級） 指征 : 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或） 體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者 機制 : 作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、 托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用 可以在短時間里迅速降低容量負荷，應(yīng)列為首選 噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯） 僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物 或在需要時作為聯(lián)合用藥 急性左心衰竭的藥物治療 ? 最佳劑量和使用方法尚不明確 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用大劑量呋塞米可升高血肌酐水平并導致不良臨床結(jié)局 ? DOSE研究的主要目的是評估不同的利尿劑劑量和不同的使用策略對急性失代償心力衰竭患者的有效性和安全性 ? DOSE研究試圖評價兩種呋塞米使用策略在急性心衰患者中的安全性和有效性： 1）給藥方法 （每 12小時靜脈推注和持續(xù)靜脈點滴）； 2）給藥劑量 （口服 1倍的低強化劑量和） 急性左心衰竭的藥物治療 ? DOSE研究的結(jié)果顯示： 不同的呋塞米治療策略在患者總體 癥狀的改善、腎功能變化 均無顯著差異 持續(xù)靜脈點滴并不能改善次要終點事件 如尿量增加、體重降低、治療失敗等 高強化劑量呋塞米治療可顯著 增加尿量、降低體重和改善癥狀 高強化劑量組發(fā)生的血肌酐升高為一過性的 急性左心衰竭的藥物治療 藥物種類和用法： 首選呋塞米，先靜脈注射 20~40mg， 其總劑量在起初 6h 不超過 80mg，起初 24h 不超過 200mg 效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重 的急性心衰患者， 應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮 抗劑：氫氯噻嗪 25~50mg、每日 2 次，或螺內(nèi)酯 20~40mg/d。 臨床研究表明利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用 其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少 急性左心衰竭的藥物治療 注意事
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