【文章內容簡介】 等~移向病變對側一側胸腔積液或氣胸等橫膈移位~向左外側移位大量腹水等，橫膈抬高使心臟橫位~移向內下，可達第6肋間嚴重肺氣腫等，橫膈下移使心臟垂位負性心尖搏動為心臟收縮時，心尖搏動內陷。二、觸診 震顫部位時相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3~4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)期動脈導管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關閉不全心包摩察感可在心前區(qū)或胸骨左緣第4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦音，以收縮期、前傾體位和呼氣末更為明顯。三、叩診：叩診的順序先扣左界后叩右界。左側在心尖搏動外2~3cm處開始，有外向內，逐個肋間向上，直至第二肋間。右側線叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。 中心濁音界改變的因素和常見的疾病因素心濁音界常見疾病左心室增大心界似靴型主動脈瓣關閉不全右心室增大肺源性心臟病或房間隔缺損等左、右心室增大擴張型心肌病左心房增大或合并肺動脈段擴大心界似梨形二尖瓣狹窄主動脈擴大升主動脈瘤心包積液心界呈三角形燒瓶樣心包積液四、聽診五個聽診區(qū)（1）二尖瓣聽診區(qū)位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。（2）肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第二肋間。（3）主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間。（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第三肋間。（5）三尖瓣區(qū)胸骨左緣第四、五肋間 聽診內容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、和心包摩擦音。心房顫動的聽診特點是心律絕對不規(guī)則、第一心音強度不等和脈率少于心律后者稱為脈搏短絀；產生原因為過早的心室收縮；常見于二尖瓣狹窄、高血壓病、甲亢。第一心音（S1）和第二心音(S2)地 聽診特點s1音調較低鈍，強度較響，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。S2音調較高，強度較s1弱，歷時較短，不與心尖搏動同步，在心底部最響。 心音分裂產生條件，心室收縮與舒張時兩個房室瓣與兩個半月瓣的關閉并非絕對同步，~,.第一心音分裂：當左右心室收縮明顯不同步時，出現(xiàn)s1分裂，在心尖或胸骨下緣可聞及。第二心音（1）生理性分裂為正常的情況，見于青少年。（2）通常分裂受呼吸影響，見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈狹窄。（3）固定分裂不受呼吸影響，見于先天性心臟病房間隔缺損。（4）逆分裂吸氣時變窄，呼氣時變寬。見于完全性左束支傳導阻滯奔馬律的含義是一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時存在的心律增快，額外心音與原有的ss2組成類似馬奔跑時的蹄聲。和常見于那些疾病 1早期見于嚴重性器質性心臟病如心衰，急性心梗，重癥心肌炎，擴張性心肌病。晚期多見于阻力負荷過重引起的心室肥厚的心臟病。如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈狹窄。 開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊聲，~。見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。第六章腹部一、視診：（1）內容：腹部外形，呼吸運動，腹壁皮膚，腹壁靜脈，胃腸型和蠕動波及疝氣 （2）腹部外型中的腹水 蛙腹 腹部凹陷 舟狀腹 的含義和病種 腹水是腹腔內有大量積液。常見于肝硬化門靜脈高壓癥。 蛙腹平臥時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側，致側腹部明顯膨出扁而寬。見于心衰，腎病綜合征。 腹部凹陷仰臥時腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。見于消瘦和脫水者。 舟狀腹嚴重時腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂脊和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀。見于惡病質、如結核、惡性腫瘤等。二、觸診（重點）：★★（1）內容：腹壁緊張度，壓痛及反跳痛，臟器觸診，腹部腫塊，液波震顫，振水聲。 （2）板狀腹因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。 膽囊點壓痛位于右鎖骨中線與肋緣交界處。 麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。 （3）臟器觸診注意肝 膽囊 腎肝臟觸診★★一、方法：單手觸診、雙手觸診、鉤指觸診。二、內容：大小，質地，邊緣和表面狀態(tài)，壓痛，搏動，肝區(qū)摩擦感，肝震顫三、大?。焊闻K下垂見于內臟下垂、肺氣腫、右側胸腔積液導致的膈肌下降。 肝大有彌漫性和局限性。彌漫性見于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、白血病、血吸蟲病。局限性見于肝膿腫和肝腫瘤。四、邊緣和表面狀態(tài)：邊緣圓頓見于脂肪肝或肝淤血。邊緣銳利，表面捫及細小結節(jié)為肝硬化。邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻的結節(jié)狀，見于肝癌、多囊肝、肝包蟲病。肝表面呈大塊狀隆起者見于巨型肝癌或肝膿腫。呈明顯分葉狀見于肝梅毒。五、壓痛：肝包膜有炎性反應或因肝大受牽拉則有壓痛，見于肝炎或肝淤血。局限性劇烈疼痛見于肝膿腫，六、搏動：擴張性搏動見于三尖瓣關閉不全。七、肝區(qū)摩擦感：見于肝周圍炎八、肝震顫見于肝包蟲病。膽囊觸診★★一、方法：單手滑行和鉤指觸診法二、腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛見于急性膽囊炎。腫大膽囊呈囊性感，無壓痛者見于壺腹周圍癌。腫大膽囊呈囊性感，有實性感見于膽囊結石或膽囊癌。因劇烈疼痛而致呼吸中止稱Murphy征。由于胰頭癌壓迫膽總管導致膽道堵塞、黃疸進行性加深，膽囊也明顯腫大，但無壓痛稱為Courvoisier征。腎臟觸診★★一、方法為雙手觸診法二、腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎腹部腫塊★★ 一、正?？捎|到的結構：腹直肌肌腹及鍵劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結腸糞塊；橫結腸；盲腸。二、異常腫塊觸診的內容有八個：1）部位，2）大小，3）形態(tài)，4）質地，5）壓痛，6）搏動，7）移動度，8）腫塊與腹壁和皮膚的關系。三、叩診（略）四、聽診：腸鳴音的次數(shù)和意義1）正常為4~5次/分，2）大于6次每分為活躍，3）大于10次每分為亢進，但音調不高亢 ，4）一分鐘3~5次為減弱，5）3~5分鐘以上未聽到為消失。第九章神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查1肌力的分級：0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮 1級 僅測到肌肉收縮，但不能產生運動 2級 機體在床上能水平移動，但是不能抵抗自身重力，即不能抬離床面 3級 機體能抬離床面，但是不能抗阻力 4級 能作抗阻力動作，但不完全