【文章內(nèi)容簡介】 3） 黑便較嘔血多見。 胃癌： 1） 胃痛無規(guī)律性； 2） 短期內(nèi)消瘦、厭食； 3） 黑便早于嘔血 急性胃粘膜病變： 1）非甾體類抗炎藥； 2）腦血管意外、敗血癥、大面積燒傷、休克的晚期會出現(xiàn)嘔血（提示病情危重）為應(yīng)激性。 門脈性、肝硬化： 1）嘔血為主，色紅、量大、出血猛，繼之黑便； 2）脾大、腹水、腹壁靜脈曲張。 膽道出血： 1） 先有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇痛 2） 疼痛緩解后出現(xiàn)嘔血 痔、肝裂、直腸癌： 鮮紅色在糞便表面或排便前或后流血。 第十三節(jié) 腹 痛腹痛:是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。臨床上分為急性腹痛與慢性腹痛。 急性腹痛發(fā)病急，病情重，變化快。 急腹癥：屬外科范圍的腹痛 【病因】 1. 腹部疾病 1) 腹膜炎：A 定位明確，持續(xù)性銳痛 B 加壓或改變體位癥狀加重 C 壓痛、反跳痛、肌緊張 D 腸鳴音減弱或消失 2）腹腔臟器急性或慢性炎癥： 如闌尾炎 特點：腹痛部位與病變臟器的體表投影相符 3）空腔臟器阻塞或擴張： 如腸梗阻 特點： 陣發(fā)性劇痛或絞痛 4）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn)或脾破裂 特點：突發(fā)劇烈絞痛伴有內(nèi)出血征象 5）腹膜或臟器包膜牽張： 腹膜粘連或肝炎 6）化學性刺激：消化性潰瘍 酸性刺激引起刺痛或灼痛 7）腫瘤壓迫與浸潤： 2. 胸腔疾病所致的腹部牽扯性痛 ： 肺炎，胸膜炎，心絞痛 。3. 全身性疾病所致的腹痛：尿毒癥，鉛中毒。 4. 其他原因： 蕁麻疹，過敏性紫癜。 【 臨床表現(xiàn) 】 1. 既往史及年齡： 既往史對腹痛的病因診斷十分重要： 如反復(fù)，節(jié)律性疼痛－－潰瘍??； 膽石癥－－膽絞痛； 手術(shù)史－－腹膜粘連； 年齡： 兒童－－腸蟲癥、腸套疊； 青壯年－－消化性潰瘍； 中老年－－腫瘤。 2. 腹痛部位： 常與投影于該部位的臟器病變一致 中上腹－－胃、胰； 右上腹－－肝膽； 臍周－－小腸； 轉(zhuǎn)移至右下腹－－闌尾； 左下腹－－結(jié)腸； 下腹－－盆腔炎； 全腹－－腹膜炎； 不定位－－結(jié)核、腫瘤、粘連、結(jié)締組織病等。 3. 腹痛的性質(zhì)與程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛－－－－胃、十二指腸潰瘍穿孔； 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。毙晕秆?、急性胰腺炎； 陣發(fā)性絞痛，劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安－－－－膽石癥或泌尿系結(jié)石； 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛－－－－膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)； 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直－－－－急性彌漫性腹膜炎； 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由張力變化或輕度炎癥引起－－－－肝炎、肝淤血； 陣發(fā)性絞痛，排便后緩解－－－－結(jié)腸病變； 劇烈、持續(xù)性疼痛－－－－臟器破裂。 誘發(fā)、加重或緩解的因素： 炎癥拒按，痙攣性喜按 發(fā)作前常有進油膩食物史－－－－膽囊炎或膽石癥； 飲食不潔－－－－胃腸炎； 有酗酒、暴飲暴食史－－－－急性胰腺炎； 排便后緩解－－－－腸炎； 嘔吐及排氣后緩解－－－－腸梗阻； 腹部手術(shù)－－－－部分機械性腸梗阻； 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者－－－－可能是肝、脾破裂所致； 靜臥緩解，加壓改變體位加重－－－－腹膜炎； 前傾位、俯臥位緩解，仰臥位加重－－－－胰頭癌； 左側(cè)臥位緩解，右側(cè)臥位加重－－－－胃粘膜脫垂；【 伴隨癥狀 】 1）. 伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)－－－－有急性炎癥； 2）. 伴黃疸－－－－肝、膽、胰； 3）. 伴休克－－－－內(nèi)臟出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗； 4）. 伴嘔吐、反酸、腹瀉；伴反酸噯氣－－－－胃十二指腸潰瘍或胃炎； 5）. 伴腹瀉－－－－慢性肝、胰、膽、腸道病變； 6） 伴嘔吐－－－－食道、胃腸及膽道； 7） 伴血便－－－－腸套疊、腸梗阻、腸腫瘤； 8） 伴血尿－－－－尿路結(jié)石。 【腹痛的幾種常見疾病的臨床表現(xiàn)】 急性腹痛：共性－－－－起病急、病情重、進展、變化快 （一） 腹腔臟器急性炎癥： 1 急性胃炎： 1） 不潔飲食或刺激性食物； 2） 上腹持續(xù)疼痛； 3） 嘔吐，吐后緩解。 2 急性腸炎： 1） 臍周陣發(fā)性絞痛； 2） 伴腹瀉，瀉后緩解； 3） 腸鳴音活躍。 3 急性胰腺炎： 1） 有暴飲、暴食、酗酒史； 2） 上腹持續(xù)性劇痛伴左腰部放射； 3） 伴嘔吐，吐后不緩解； 4） 血、尿淀粉酶增高。 4 急性闌尾炎： 1） 轉(zhuǎn)移性右下腹痛（6～12小時）； 2） 右下腹麥氏點有壓痛； 3） 血中白細胞升高。 5 膽囊炎急性發(fā)作：（常有膽石癥或慢性炎癥史） 1） 3F 征； 2） 油膩食物誘發(fā)； 3） 右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴吐或黃疸； 4） 可有莫菲氏征陽性或腹肌緊張。 （二） 空腔臟器的梗阻 1 膽道蛔蟲癥： 1） 右上腹陣發(fā)性鉆頂樣疼痛，輾轉(zhuǎn)體位，間歇期完全不痛； 2） 年齡小，無黃疸； 3） 癥狀重，體征輕； 4） 糞便可查及蛔蟲卵。 2 幽門梗阻： 1） 歺后上腹脹痛； 2） 反復(fù)發(fā)作性嘔吐（歺后30～60分鐘），或吐宿食，吐后舒服； 3） 可見胃型，胃蠕動波，振水音。 3 急性機械性腸梗阻：（扭轉(zhuǎn)、套疊、粘連、疝、腫瘤等） 1） 急性臍周、下腹陣發(fā)性、波浪樣疼痛； 2） 嘔吐，腹脹，無排便及排氣； 3） 早期： 腸鳴音亢進； 晚期： 腸鳴音減退； 4） 常有腹部手術(shù)或結(jié)核性腹膜炎史。 4 輸尿管結(jié)石： 1） 側(cè)腹或腰部陣發(fā)性疼痛，有典型放射至腹股溝、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)； 2） 腎區(qū)、輸尿管有壓痛或叩擊痛； 3） 有血尿（50﹪為肉眼）。（三） 腹腔臟器破裂、扭轉(zhuǎn)： 劇痛 十 休克 1 消化道潰瘍穿孔: 1) 突發(fā)上腹劇痛后波及全腹 2) 急性腹膜炎體征: 腹式呼吸消失，三聯(lián)征，肝濁音界消失，腸鳴音消失. 2 肝、脾、宮外孕破裂：肝、脾－－－－外傷后。 宮外孕－－－－已婚女性，有閉經(jīng)史 1） 自出血部位開始呈劇痛，持續(xù)性脹痛； 2） 失血性休克 (血壓下降、血紅蛋白下降)。 3) 腹腔抽出不凝血. 3 腸扭轉(zhuǎn)： 全腹或臍周劇烈絞痛伴嚴重休克； 4 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： 下腹劇痛伴休克； (四) 急性腹膜炎： 1 原發(fā)性： 1） 兒童、青少年、體弱者； 2） 血行傳播 3） 無局部病灶 4） 腸刺激征 2 繼發(fā)性： 1) 持續(xù)而劇烈, 原發(fā)病灶疼痛最顯著。 2) 深吸氣、咳嗽、改變體位、捫診疼痛加重。 3) 伴惡心、發(fā)熱、脈搏增快。 4) 肢腹式呼吸減弱或消失，三聯(lián)征，腸鳴音減弱或消失。 (五) 腹腔血管栓塞： 動脈硬化史 1） 持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重； 2） 嘔吐或排暗紅色血水； 3） 休克 因腸管在短期內(nèi)快速壞死。 （六） 中毒和代謝障礙： 鉛中毒，尿毒癥，過敏性紫癜 1） 腹痛不定位； 2） 腹痛劇烈而體征輕。 （七） 胸膜疾病的牽涉痛 慢性腹痛: 良性病程，但均可出現(xiàn)急性發(fā)作 1 慢性胃炎： 生、冷、刺激性食物誘發(fā)，歺后疼痛 2 慢性膽道感染： 進食油膩飲食后發(fā)作，伴噯氣； 3 慢性胰腺炎: 1) 長期上腹持續(xù)性腹痛，厭食。 2) 活動期出現(xiàn)脂肪下痢。 3) 喜前傾坐位. 4 消化性潰瘍: 慢性、周期性、秋末冬初發(fā)作 1) 胃潰瘍: 進食后半小時~2小時出現(xiàn)疼痛, 然后逐漸緩解。 2) 十二指腸球潰: 疼痛－－進食－－舒適－－歺后3～4－－空腹痛。 5 其他： 腫瘤 寄生蟲 鉛中毒 胃神經(jīng)官能癥 第十四節(jié) 腹 瀉腹瀉:是排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。 【 分類 病因 】 （一）急性腹瀉： 以急性腸道感染及食物中毒最常見 腸道疾?。?1） 病原微生物及寄生蟲引起的腸道感染：菌痢、阿米巴痢疾、霍亂、病毒性腸炎、出血壞死性腸炎、急性血吸蟲病等 2） 細菌性食物中毒： 沙門菌、金葡菌、變形桿菌及嗜鹽性食物中毒，肉毒中毒等 3） Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸道出血、放射性腸炎。 急性中毒： 毒蕈、河豚、發(fā)芽馬鈴薯、有機磷、砷等 全身性感染：1）急性全身感染： 傷寒、副傷寒、肝炎、敗血癥、鉤端螺旋體病等 2） 變態(tài)反應(yīng)性疾?。?過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性胃腸炎； 3） 內(nèi)分泌疾病： 甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象； 4） 藥物副作用： 5－FU、利血平、新斯的明； 5） 其他： 尿毒癥等。 （二）慢性腹瀉: 腸道感染與腫瘤 慢性腸道感染： 1）急性腸道感染遷延 2）腸結(jié)核急性腸道感染遷延 胃腸道腫瘤： 吸收不良： 肝膽、胰源性、短腸綜合征、吸收不良綜合征； 非感染性炎性病變： Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、尿毒癥性； 甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退、DM、腸易激綜合癥. 【 發(fā)生機制 】 1. 分泌性腹瀉： 某些毒素激活腸粘膜細胞的腺苷酸環(huán)化酶，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔增多，導(dǎo)致腹瀉－－－－如霍亂，胃泌素瘤，VIP瘤； 2. 滲透性腹瀉－－－－如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型 3. 滲出性腹瀉－－－－見于各種腸道炎癥疾病 4. 動力性腹瀉－－－－腸蠕動增強，見于炎癥、甲亢等 5. 吸收不良性腹瀉－－－－由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起：腸道手術(shù)，肝膽胰等疾??； 【 臨床表現(xiàn) 】 起病、病程及季節(jié)： 1) 夏、秋季，急、發(fā)熱、便次多－－－－急性腸道感染； 2）食同歺后集體暴發(fā)－－－－細菌性食物中毒； 誘因：不潔飲食－－－急性胃腸炎； 食蝦、菠蘿后－－－過敏性胃腸病變； 長期使用抗生素或大量廣譜抗生素－－－真菌性及假膜性腸炎； 大便情況： 水樣便－－－急性胃腸炎 米泔樣便－－－霍亂 粘液膿血便－－－菌痢、結(jié)腸癌、直腸癌 果醬便－－－阿米巴痢疾 惡臭、呈紫紅色血便－－急性出血性壞死性小腸炎 帶粘液而無病理成分－－－腸易激綜合癥 【伴隨癥狀和體征】 ① 伴發(fā)熱者－－見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等 ② 伴里急后重者－－－－見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?③ 伴明顯消瘦者－－－－見于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征 ④ 伴皮疹或皮下出血者－－－見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等 ⑤ 伴腹部包塊者－－－－見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫 ⑥ 伴重度失水者－－－－常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物中毒或尿毒癥等 ⑦ 伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者－－－－見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等 【 檢查要點 】 體格檢查 實驗室檢查： 糞便檢查及便培養(yǎng) 器械檢查： 【 常見病 】 腸道感染： （1） 小腸炎癥： 1）每日3～6次，粘液、水樣、黃綠色，量多； 2）臍周痛、排便后腹痛不緩解； 3）腸鳴音活躍。 （2） 結(jié)腸炎癥： 1）每日10～15次，粘液、膿血，量不多； （急性菌?。? 2）下腹痛，便后緩解；