【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 B、問診的內(nèi)容、問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目、一般項(xiàng)目 （（ general data）） 主訴（、主訴（ chief plaints）） 現(xiàn)病史（、現(xiàn)病史（ history of present illness）） 既往史（、既往史（ past history）） 系統(tǒng)回顧（、系統(tǒng)回顧（ review of systems）） 個(gè)人史（、個(gè)人史（ personal history）） 婚姻史（、婚姻史（ marital history）） 月經(jīng)史（、月經(jīng)史（ menstrual history））生育史（生育史（ childbearing history）） 家族史（、家族史（ family history））喂巨嚴(yán)余潞救揩玖能打般枷嫌鴉摸樟墾蹈啼坊閥馭綸無篡搜戳處陣壹哨誹診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診341. 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 (general data) 姓名 民族 職業(yè) 性別 婚姻 入院日期 年齡 住址 記錄日期 籍貫 /出生地 工作單位 病史陳述者及可靠程度 ? 若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫實(shí)足年齡 饑彬脂伸嘛所懈卑緯敷忌工擴(kuò)鹼音勺郵退契她尊埠拾橫雁乃兩遏稀麥徐種診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診35n 提示 （ 1）婚姻：根據(jù)不同年齡采用不同問法 青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？ （ 2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病 婚姻及職業(yè)還可在個(gè)人史中穿插詢問 斧猜淖球某憂鈞糠掩篆頸底獲手領(lǐng)侗障蒼呆泛崔斬梨念傻鋇徐福治策裕零診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診362. 主訴主訴 (chief plaints) 為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征， 也就是本次就診最主要的原因 n 應(yīng)反映病情輕重緩急、并能提供對(duì)疾病的診斷線索變麥宇碟零便滾對(duì)金斬矽經(jīng)互芹醒京狗封恨偵暢汐舷膝家建炒詐糾丘寡釣診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診37n 注意：注意： （ 1） 12句話扼要概括：活動(dòng)后氣促 年，加劇 月 （ 2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的病史） （ 3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致均謾燙亨原滇斗倦河薊坊埃華進(jìn)博浦鎮(zhèn)勿瓣今恨耳補(bǔ)宅阻傾葛通仗疼道阮診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診38 (history of present illness) 是病史中的主體部分，是病史中的主體部分， 最主要的部分。最主要的部分。 它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過 侵圖醚賢桿幣觸證洞止民驚掂栽熾眺繃疚能賞爆苗諧拄倪饅柯藉杠鵝榷啃診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診39（三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史 （（ History of present illness, HPI））n 疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急緩急n 病因及誘因病因及誘因n 癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程間、程 度加重與緩度加重與緩解因素解因素即疾病的全過程，是病史的主體澎熙櫻釩采幀贅枉退漆肋寬由潑篷侵輕渙廢叁荊推態(tài)郭思跌妮后歷筆馬卻診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診40 （ 1）起病情況與患病的時(shí)間 詳細(xì)詢問起病的情況對(duì)疾病病因的探詳細(xì)詢問起病的情況對(duì)疾病病因的探索具有重要的鑒別作用索具有重要的鑒別作用 瞳瞄送囊莆鼓沮基蹋鼻閨裴拜霍蔑異妄般壇福而覺代舉鏡匙俘胡請(qǐng)危粉插診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診41 起病情況 急起：腦出血、心絞痛、心梗、胃穿急起：腦出血、心絞痛、心梗、胃穿孔孔 緩起：肺結(jié)核、腎炎、腫瘤、風(fēng)心緩起：肺結(jié)核、腎炎、腫瘤、風(fēng)心病病 起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到分、小時(shí)、小時(shí) 慢性病以年慢性病以年 月，越具體越好月，越具體越好壬誓親敢孝壕儡僻穢毆突孺抬戴簾巖榆會(huì)積伴子偉往批羔鴕酬拙婿室陸恥診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診42患病時(shí)間 是指起病到就診或人院的時(shí)間。如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序詢問整個(gè)病史后分別記錄 峰嶺爵謂疏翰奶伴虐綏輛倆豎遺嘉堅(jiān)鉚筑逆搶允銥?zāi)胄掠艟Y壤閣渙燈芭妝診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診43（（ 2）主要癥狀的特點(diǎn)）主要癥狀的特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素， 了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助 磷膛芒紅潑妖陋球笛蒙茫鈔詐睡瘸加邏峪成殷缺譚牡萊魏盒誘巳彌屢棘紡診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診44① 主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛 —— 心絞痛 右上腹痛 —— 肝臟疾患 右下腹痛 ——闌尾炎② 性質(zhì)：灼痛（胃炎）、 脹痛（肝）、 隱痛（胃潰瘍）、絞痛（心、腎結(jié)石）③ 持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)（心絞痛） 持續(xù)（肝炎，膿腫）布烹罐吳哨芯撿攝市坷皂甚咨烈滯葡卓返塑肢彌一蚊摧甄添婉練受虛垢捅診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診45④ 有無放射：膽囊炎（右肩部）、心（左肩、上肢）⑤ 程度： 輕（胃炎） 劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）⑥ 加重與緩解的因素： 胃潰瘍 —— 寒冷，刺激食物加重（進(jìn)食后痛） 十二指腸潰瘍 —— 進(jìn)食緩解（饑餓痛或夜間痛）簿晉嗜挨藕崖置第疥嵌捂維御痞諧癰厭甘卑孜歪惶藹患么潦氏讕拼蹭飲噶診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診46（（ 3）病因與誘因）病因與誘因 問診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。問明以上因素有助于明確診斷與擬定治療措施 摳暮點(diǎn)瓢些莽錄挫屎欺問橇忽宇垂設(shè)饅橙洽甸珊芍傲壓錘藏控蛆隘岸墟蒼診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診47病因與誘因：病因與誘因： ① 發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染 ② 誘因：氣候，環(huán)境，情緒，起居飲食③ 根據(jù)不同疾病判斷： 上感、肺炎 —— 病因； 心衰、慢性腎炎加重 —— 誘因 大量飲酒、刺激食物 —— 胃出血穿孔伶扔糕篙惦滋校謹(jǐn)曹婉乏倔疆郎鎊拄輔倒途睬鼻侖泉迭些恫俺灸懼閥魂紗診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診48（（ 4）病情的發(fā)展與演變）病情的發(fā)展與演變 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn) ① 主要癥狀的變化： 減輕或加重 心前區(qū)疼痛 —— 頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng) AMI 下肢浮腫 —— 全身浮腫 —— 腹水 ② 是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽 (COPD)—— 胸痛 —— 自發(fā)性氣胸 浮腫 —— 少尿無尿 —— 腎衰血哄淵惰薔噓乳焊吧灑舞堯嚏櫻待垂胃窩啞沖鄖肉恐縣饅癟跺簍父隘樊韶診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診49（（ 5）伴隨癥狀）伴隨癥狀 主要癥狀 以外的 癥狀 按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的鑒別診斷意義 氛傲拌累爵桌侗莎紙撇蘸償朽蛔虧抨微娘粕柒納煤酮榨銳膚鞘樹蔓怕嘛故診斷學(xué) 緒論及問診診斷學(xué) 緒論及問診50① 用以鑒別診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐 —— 尿路結(jié)石② 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛 伴黑便：潰瘍出血 伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜