【文章內(nèi)容簡介】 、長期臥床。 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е聰_凝血酶III從尿中丟失過多。 合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。（三）凝血指標(biāo)的檢測與評估 外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估 選擇性檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR）。PT、凝血酶原活動度和INR延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動度和INR縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估 選擇性檢測部份凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（CT）或活化凝血時間（ACT）。APTT、CT和ACT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT、CT和ACT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。 凝血共同途徑狀態(tài)的評估 如果患者上述各項指標(biāo)均延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時應(yīng)檢測纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時間（TT），如果FIB水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)；易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。血小板活性狀態(tài)的評估 檢測全血血小扳計數(shù)和出血時間（BT）初步評估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時間延長提示患者止血功能異常；易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板柱血栓。對于單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低的患者，推薦檢測血漿血小板膜糖蛋白－140或血中GMP－140陽性血小板數(shù)量，以便明確；是否存在血小極活化。不能檢測上述2項指標(biāo)時，如果患者伴有血漿D－雙聚體水平升高，也提示血小板活化。 二、抗凝劑的使用禁忌 （一）肝索或低分子肝素患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史 患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）合并明顯出血性疾病有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對于血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補充抗凝血酶血制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子胖素。 （二）枸櫞酸鈉 嚴(yán)重肝功能障礙。 低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥。 （三）阿加曲班 合并明顯肝功甜障礙不宜選擇阿加曲班。 （四）抗血小板藥物 存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥；而血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應(yīng)加強抗血小板治療。 三、抗凝劑的合理選擇（一）對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶III活性在50%以上；血小板計數(shù)、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D－雙聚體正?；蛏叩幕颊撸扑]選擇普通肝素作為抗凝藥物。 （二）對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗疑血酶III活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險的患者，推薦選擇低分子肝索作為抗凝藥物。 （三）對于臨床上存在明確的括動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物；或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。 （四）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五）對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D－雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。 四、抗凝劑劑量的選擇（一）普通肝素~，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。（二）低分子肝素 一般給予60～80IU/kg靜脈注射，無需追加劑量。（三）枸櫞酸鈉 枸櫞酸濃度為4%～%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h透析器前持續(xù)注入，～； mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000m1生理鹽水中）40ml/h，~ mmol/L；直至血液透析治療結(jié)束。臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。 （四）阿加曲班 一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/（kgmin）或2μg/（kgmin）持續(xù)透析器前輸注；血液透析治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。 （五）無抗凝劑 血液透析實施前給予4mg/dL妁肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后， 再給予生理鹽水500ml沖洗；血液透析治療過程每30~60rain，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和透析器。 五、抗凝治療的監(jiān)測 由于血液透析患著的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個體化的抗凝治療方案，應(yīng)實施凝血狀態(tài)監(jiān)測。 （一）血液透析前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液透析前凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液透析過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液透析結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是了解患者血液透析結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。因此，血液透析前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測。從血液透析管路動脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項凝血指標(biāo)的檢測可反映患者的全身凝血狀態(tài)。（二）血液透析過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測 血液透析過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液透析過程中體外循環(huán)是否達到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)。從血液透析管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項凝血指標(biāo)的檢測可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液透析過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液透析管路動、靜脈端血樣進行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中酌凝血狀態(tài)。 （三）不同抗凝劑的檢測指標(biāo)以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進行監(jiān)測；也可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液透析過程中，從血液透析管路靜脈端采集的樣本的ACT/～，治療結(jié)束后從血液透析管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。 以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子Xa活性進行監(jiān)測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即時檢測，臨床指導(dǎo)作用有限。 以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應(yīng)監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），～，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。 以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（APTI39。）進行監(jiān)測?！委熯^程中和結(jié)束后從血液透析管路動脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。（四）監(jiān)測時機 對于第一次進行血液透析的患者，推薦進行血液透析治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。對于某個患者來說，每次血液透析過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液透析過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個月）評估。 六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理 （一）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括，：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。 常見原因 （1）因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。 （2）透析過程中抗凝劑劑量不足。 （3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。 預(yù)防與處理（1）對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強透析器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液透析實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液透析治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應(yīng)在血液透析治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生透析器凝血后應(yīng)及時更換透析器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。（二）出血 常見原因 （1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。預(yù)防與處理 （1）血液透析實施前應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險。 （2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎(chǔ)上，確立個體化抗凝治療方案。（3）對于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。 （4）針對不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴(yán)重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）（1）病因 機體產(chǎn)生抗肝素－血小板4因子復(fù)合物抗體所致。（2）診斷 應(yīng)用肝素類制劑治療后5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下，合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。 （3）治療 停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖浴冶療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子胖素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因 長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子胖素較少發(fā)生。 （2）預(yù)防與處理 在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子胖素劑量；對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。 低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒 （1）病因 枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時間過長，或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。 （2）預(yù)防與處理采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整透析液和置換液的成份，給予積極糾正。第二章 血液透析的適應(yīng)癥及禁忌癥患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師決定。腎臟專科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。 一、適應(yīng)癥 （一）終末期腎病 透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/㎡；糖尿病腎病eGFR15ml/min/㎡。當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：血尿素氮≥（80mg/d1）。血肌酐≥（8 mg/d1）。高鉀血癥K≥ mmol/L化謝性酸中毒HC03≤ mmol/L有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）。有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。 （二）急性腎損傷急性腎損傷診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰；高鉀血癥K≥ mmol/L；血肌酐≥442 mmol/L （5mg/d1）；出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀； 存在高分解代謝（每日血尿素氮上升10 mmol/L以上，血肌酐上升177 umol/L以上或血鉀上升1～2mmol/L以上）；代謝性酸中毒。（三）藥物或毒物中毒。（四）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（五）其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。二、禁忌癥 無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。 嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。 活動性出血。精神障礙不能配合血液透析治療。 第三章 血液透析治療程序及監(jiān)測一、患者血液透析治療前準(zhǔn)備 （一）加強?？齐S訪 CKD 4期（估算腎小球濾過率eGFR30ml/min/㎡）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。建議每3月評估一次eGFR。積極處理并發(fā)癥和合并癥。 （1）貧血：建議外周血Hb100g/L開始促紅細(xì)胞生成素治療。（2）骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D等治療，～、～、血iPTH70～110pg/ml。（3）血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。（4）其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高