【正文】 中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。 （三）并發(fā)癥和合并癥定期評估與處理常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及其檢測頻率如下。血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HC03，或C02CP等）。建議每月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時調(diào)整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者每1～3個月檢測1次。鐵指標(biāo) 建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/m1或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%，需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L，則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持Hb于110～120g/L。iPTH監(jiān)測 建議血iPTH水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，～（～）；～（～）；血鈣磷乘積維持在55mg2/dl2及以下；血iPTH維持在150~300pg/ml。 整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估 建議每3個月評估1次。包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。Kt/V和URR評估 建議每3個月評估1次。要求spKt/，；URR至少65%，目標(biāo)為70%。傳染病學(xué)指標(biāo) 必須檢查。包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿6個月患者，應(yīng)每1～3個月檢測1次；維持性透析6個月以上患者，應(yīng)每6個月檢測1次。 心血管結(jié)構(gòu)和功能測定 包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每6～12個月1次。 內(nèi)瘺血管檢查評估每次內(nèi)瘺穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。 血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率指 標(biāo)推薦頻率血常規(guī)，肝、腎功能，血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HC03－或C02CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標(biāo)每1～3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個月1次血ipTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病學(xué)指標(biāo)（包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)）必須檢查開始透析6個月內(nèi)，應(yīng)每1～3個月1次；維持透析＞6個月，應(yīng)6個月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能6～12個月1次六、血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低均10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。 緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。 （1）采取頭低位。（2）停止超濾。 （3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期向仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾；稱為序貫透析超濾。 積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有： （1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（Ke－1min－1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。 （3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。 預(yù)防 （1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。（2）對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間等。 （3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。 （4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。 （二）肌肉痙攣 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。尋找誘因 是處理的關(guān)鍵。 透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（%氯化鈉溶液100m1，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。預(yù)防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過于體重的5%。（2）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4）鼓勵患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。 （三）惡心和嘔吐 積極尋找原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。 處理 （1）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)）。（2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。（3）加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。 預(yù)防 針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。 （四）頭痛 積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。治療（1）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。 預(yù)防 針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。 （五）胸痛和背痛積極尋找原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。 治療 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。預(yù)防 應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。 （六）皮膚搔癢 是透析患者常見不適癥狀，有時嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。 治療 可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。預(yù)防 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度；衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。 病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。治療 （1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷，）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。預(yù)防 針對高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。 （1）首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2～3小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。（八）透析器反應(yīng) 既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。 （1）緊急處理 1）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。 （2）明確病因 主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEl）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。 （3）預(yù)防措施 依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。 3）進(jìn)行透析器復(fù)用。 4）對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。B型反應(yīng) 常于透析開始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1）明確病因 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。 （2）處理 B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3）預(yù)防 采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。 透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng) B型透析器反應(yīng) 發(fā)生率較低，5次/10000透析例次 3~5次/100透析例次 發(fā)生時間多于透析開始5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始30～60min 癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理●立即終止透析●夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液●嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療●需要時予心肺支持治療●排除其它引起胸痛原因●予對癥及支持治療●吸氧●如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析 預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30~60min后緩解預(yù)防●避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路●透析前充分沖洗透析器和管路●停用ACEI藥物●換用其它類型透析器●采用無肝素透析等●換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）●復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用（九）心律失常 多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：明確心律失常類型。 長到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律 對于有癥狀或—些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。嚴(yán)重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。 （十）溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。明確病因 （1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。 處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。（1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將H6提高至許可范圍（3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。預(yù)防 （1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔鈿尋找原因，并及時處理。 （2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。