【正文】 （2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將H6提高至許可范圍（3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。 處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律 對(duì)于有癥狀或—些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。其診療程序如下：明確心律失常類型。（3）預(yù)防 采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（1）明確病因 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。 4）對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。 （3）預(yù)防措施 依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。 （2）明確病因 主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。其防治程序分別如下。（八）透析器反應(yīng) 既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。預(yù)防 針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。治療 （1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。 病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度；衣服盡量選用全棉制品等。 治療 可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 （六）皮膚搔癢 是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 治療 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。對(duì)于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。 預(yù)防 針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。（2）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。（4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過于體重的5%。治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（%氯化鈉溶液100m1，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。尋找誘因 是處理的關(guān)鍵。 （二）肌肉痙攣 多出現(xiàn)在每次透析的中后期。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。 （3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。 預(yù)防 （1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。 （3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。min－1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。常見原因有： （1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾；稱為序貫透析超濾。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。 （3）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （1）采取頭低位。其處理程序如下。并定期進(jìn)行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。建議每6～12個(gè)月1次。要求開始透析不滿6個(gè)月患者，應(yīng)每1～3個(gè)月檢測1次；維持性透析6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測1次。傳染病學(xué)指標(biāo) 必須檢查。Kt/V和URR評(píng)估 建議每3個(gè)月評(píng)估1次。 整體營養(yǎng)評(píng)估及炎癥狀態(tài)評(píng)估 建議每3個(gè)月評(píng)估1次。iPTH監(jiān)測 建議血iPTH水平每3個(gè)月檢查1次。鐵指標(biāo) 建議每3個(gè)月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)調(diào)整透析處方和藥物治療。血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HC03，或C02CP等）。對(duì)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對(duì)中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時(shí)每日測量血壓情況并記錄。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝人，以避免發(fā)生高鉀血癥。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。 五、透析患者的管理及監(jiān)測 加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段，包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評(píng)估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應(yīng)處理。 11）聽診內(nèi)瘺雜音良好。 9）測量生命體征，記錄治療單，簽名。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10～20分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）；6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。2）打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。13）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。 11）測量生命體征，記錄治療單，簽名。 9）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10～20分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶?；匮^程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。6）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。4）關(guān)閉血泵。 2）插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，必要時(shí)給與心電監(jiān)護(hù)。 3）雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。2）自我查對(duì) ①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。 ⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。⑦分別消毒導(dǎo)管接頭。⑤分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接①準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。 ③根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 （2）血管通路準(zhǔn)備 1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 ①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 （5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。 （3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。 （4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（2）查看有效日期、型號(hào)。 （3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。開機(jī)自檢 （1）檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。 （二）操作步驟 物品準(zhǔn)備 血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。對(duì)于高熱患者，也可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度，以達(dá)到降低體溫作用。透析中常不對(duì)透析液溫度進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)存在高鈣血癥、難以控制的繼發(fā)性甲旁亢時(shí)，選用低鈣透析液，但建議聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D和磷結(jié)合劑治療；血iPTH水平過低時(shí)也應(yīng)選用相對(duì)低濃度鈣的透析液；當(dāng)透析中反復(fù)出現(xiàn)低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應(yīng)性差導(dǎo)致反復(fù)透析低血壓時(shí)，可短期選用高鈣透析液，但此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血鈣、血磷、血iPTH水平，并定期評(píng)估組織器官的鈣化情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重骨鹽代謝異常。 ③～ mmol/L。對(duì)慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)癥、輸血治療、透析模式（如每日透析者可適當(dāng)選擇較高鉀濃度透析液）情況，選擇合適鉀濃度透析液。頑固高血壓時(shí)可選用低鈉透析液，但應(yīng)注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險(xiǎn)；反復(fù)透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液，或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發(fā)口渴、透析間期體重增長過多、頑固性高血壓等。如采用高通量透析，可適當(dāng)提高透析液流速至800ml/min。 透析液設(shè)定（1）每次透析時(shí)要對(duì)透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定。要求每次透析時(shí)血流速度最低200~250ml/min。 透析治療頻率一般建議每周3次透析；對(duì)于殘腎功能較好（Kru 2ml/min/㎡以上）、尿量200ml/d以上且透析間期體重增長不超過3%～5%、心功能較好者，可予每周2次透析，但不作為常規(guī)透析方案。透析治療時(shí)間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時(shí)間。 （3）根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。由于患者營養(yǎng)狀態(tài)等的變化會(huì)影響體重，故建議每2周評(píng)估一次干體重。 （二）維持透析期 維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有無出血，測量體重，評(píng)估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評(píng)估，以調(diào)整透析處方。透析頻率 誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合癥，建議適當(dāng)調(diào)高患者每周透析頻率。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。確定透析超濾總量和速度 根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超濾量和超濾速度。但如果患者嚴(yán)重低鈣，則可適當(dāng)選擇高濃度鈣的透析液。通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。確定血流量 首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150～200ml/min。 （2）抗凝方案 參照血液透析的抗凝治療章節(jié)。三、透析處方確定及調(diào)整 （一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期） 透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，似決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。 開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。建議每2－4周進(jìn)行一次全面評(píng)估。 建立血管通路定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。 血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立（具體見血管通路章）。 在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。（三）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決定透析模式及血管通路方式系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。（二）加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。（3）血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。 （1）貧血：建議外周血Hb100g/L開始促紅細(xì)胞生成素治療。建議每3月評(píng)估一次eGFR。精神障礙不能配合血液透析治療。 嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。二、禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。（四）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 （二）急性腎損傷急性腎損傷診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰；高鉀血癥K≥ mmol/L；血肌酐≥442 mmol/L （5mg/d1）；出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀； 存在高分解代謝（每日血尿素氮上升10 mmol