【正文】 本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。 （五）市州質(zhì)控中心的掛靠單位如因故不能按規(guī)定支持中心的工作或安排的工作不能及時(shí)完成時(shí)，湖南省血液透析質(zhì)量控制中心可另行指定掛靠單位。 （四）各質(zhì)控中心的設(shè)置 3年為一周期，經(jīng)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心組織專家評(píng)估后決定繼續(xù)掛靠或重新確定；質(zhì)控中心的主任由湖南省血液透析質(zhì)量控制中心聘任，任期 3年。定期召開本專業(yè)質(zhì)量控制中心工作會(huì)議，各質(zhì)量控制中心應(yīng)認(rèn)真聽取中心委員會(huì)提出的意見和建議，并予以落實(shí)。 （二）各市州質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。 湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行） 血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì) 網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 40 二、市州質(zhì)控中心主要任務(wù) （一）根據(jù)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心制定的本專業(yè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)施，對(duì)地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況予以督導(dǎo)檢查，并向省血液透析質(zhì)量控制中心匯報(bào)、備案； （二）根據(jù)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心制定的質(zhì)量控制計(jì)劃，對(duì)本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)； （三）根據(jù)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心制定的血液透析的質(zhì)量考核方案，組織實(shí)施對(duì)本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析質(zhì)量考核和評(píng)估； （四）負(fù)責(zé)制定本地區(qū)血液透析專業(yè)隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，積極組織人員參加湖南省血液透析質(zhì)量控制中心的各種培訓(xùn)，推廣本專業(yè)的新理論、新技術(shù)和新方法，不斷提高專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)； （五）對(duì)本地區(qū)血液透析專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局及特殊項(xiàng)目的開展、相關(guān)技術(shù)的引進(jìn)、使用及人員技術(shù)水平等工作進(jìn)行考核、檢查和評(píng)價(jià)，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)； （六）建立市州血液透析質(zhì)量控制監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立血液透析的信息資料數(shù)據(jù)庫； （七）積極配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門完成各項(xiàng)行政指令性工作，并定期向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門匯報(bào)、備案； （八）完成湖南省血液透析質(zhì)量控制中心交辦的其他工作； （九）對(duì)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心提出合理化工作建議和方案。為切實(shí)規(guī)范申報(bào)，加強(qiáng)管理與考核，進(jìn)一步提高市州質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)水平，特制定本規(guī)定。如將所有 HCV抗體陽性病人放在一起，可能增加他們?cè)俑腥镜臋C(jī)會(huì) 現(xiàn)有的研究表明，只要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的感染控制措施，能夠預(yù)防和降低丙肝感染的發(fā)生率，所以目前還沒有對(duì)丙肝抗體陽性的病人采取強(qiáng)制性分區(qū)和分機(jī)治療，及限制透析器復(fù)用。血透機(jī)及附屬裝置，如測(cè)血壓、注射鹽水、肝素、采集血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)帶手套 患者間不要合用注射治療藥物，如治療盤、血壓袖帶、止血鉗等非一次性物品專人專用，或用后清潔、消毒，再用于他人。 3 現(xiàn)場(chǎng)查看 第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (2023年 3月修訂草案 ) 31 規(guī)章制度 （ 14分） 評(píng)估項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容 分值 評(píng)估方法 專家評(píng)分 消毒隔離制度 每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)（物品表面 10cfu/cm2，空氣 500cfu/m3，醫(yī)務(wù)人員手 10cfu/cm2） 2 查閱資料 每班結(jié)束后紫外線消毒空氣半小時(shí)，并有記錄 查閱資料 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時(shí)，戴一次性手套； 對(duì)不同病人進(jìn)行操作，更換手套 2 現(xiàn)場(chǎng)查看 工作人員在清洗透析器、管時(shí)加戴圍單 ,袖套 ,手套，透明面罩 1 現(xiàn)場(chǎng)查看 有傳染性的乙型和丙型肝炎病人應(yīng)當(dāng)隔離透析治療，艾滋病病人必須轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院透析 2 現(xiàn)場(chǎng)查看 工作人員相對(duì)穩(wěn)定 ,工作人員上崗前及以后定期體檢 查閱資料 血液透析室所有醫(yī)療污水嚴(yán)格消毒后符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》排放 現(xiàn)場(chǎng)查看 其他制度 消毒隔離管理制度 1查閱資料交接班制度 查閱資料 血液透析記錄和資料保管制度 1 查閱資料 新病人首次血液透析前作 HCV,HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度 查閱資料 HCV,HBV陽性血液透析病人登記制度 查閱資料 血液透析操作記錄和病程記錄 查閱資料 工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度 查閱資料 工作人員體檢制度 查閱資料 血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度 查閱資料 有醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、技術(shù)人員、工勤人員職責(zé) 查閱資料 血液透析病人病歷檔案 查閱資料 第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (2023年 3月修訂草案 ) 32 丙肝病毒感染特點(diǎn) 無丙肝病毒疫苗 血清學(xué)標(biāo)志物為 ELISA檢測(cè) HCV抗體（感染 1214周后才出現(xiàn)，不能區(qū)分急性或慢性或既往感染； 5%可為陰性） HCVRNA（ PCR檢測(cè)）受某些因素影響，出現(xiàn)假陽或假陰性 由于缺乏特異性診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，所報(bào)道的 HCV感染率是不確定的 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 33 流行病學(xué) 正常人群感染率為 35%， 20年后進(jìn)入肝硬化 10~15%，早期治療采用干擾素和抗病毒藥物治療 維持性血透病人感染率明顯高于普通人群 美國 1995年資料： 39%透析單位的患者平均感染率為 %，其他報(bào)道顯示：HCV抗體陽性率為 10~36% 其他國家血液透析單位患者 HCV抗體陽性率為 1~47%，平均 20% 臺(tái)灣血液透析單位患者 HCV抗體陽性率為 34% 國內(nèi)報(bào)道血液透析單位患者 HCV抗體陽性率為 ~%,明顯高于國外 2023年上海報(bào)道： 1999年度維持性血透 HCV抗體陽性率為 %, 采取措施控制 2023年度 HCV抗體陽性率下降為 %, 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 34 維持性血透患者丙肝感染原因分析 維持性血透患者免疫功能低下 經(jīng)輸血及血制品途徑，文獻(xiàn)報(bào)道：輸血史和輸血量均是血透患者危險(xiǎn)因素，有輸血史的血透患者 HCV抗體陽性率為922%，明顯高于獻(xiàn)血者和低危人群 接受血透治療時(shí)間是 HCV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著透析時(shí)間延長， HCV抗體陽性率從 12%上升至 37% 經(jīng)皮膚粘膜與血液接觸，包括注射，性生活等 病人交叉感染，如環(huán)境，機(jī)器，操作，透后管道處理等 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 35 預(yù)防措施 對(duì)新透析病人應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒檢查，對(duì)已做血透病人最好每半年測(cè)定一次。一般根據(jù)透析效果決定復(fù)用次數(shù)，但高通量透析器最多不超過 20次，低通量透析器不超過 10次。⑤ 發(fā)生（或可能發(fā)生）與復(fù)用有關(guān)的不良事件的記錄。③ 透析器復(fù)用過程中使用的水質(zhì)檢測(cè)記錄。 復(fù)用過程的記錄和存檔 ： 各透析復(fù)用單位應(yīng)記錄并保存透析器和透析管路復(fù)用的原始資料 .包括以下內(nèi)容 : ① 透析器復(fù)用設(shè)備廠商提供的操作維護(hù)手冊(cè)和復(fù)用設(shè)備操作程序。② 沖洗后福爾馬林殘余量不超過 5pmm；或者沖洗后過氧乙酸殘余量不超過 3pmm。 可復(fù)用透析器和管路消毒劑的測(cè)試： 經(jīng)消毒滅菌后的透析器和管路，在下次使用沖洗前必須進(jìn)行消毒液和沖洗后消毒液殘余量的測(cè)試。⑤ 非肝炎和肝炎病人的消毒后復(fù)用透析器應(yīng)分區(qū)隔離存放，并有醒目標(biāo)志。③ %～ ％過氧乙酸溶液消毒滅菌的透析器和透析管道須放入 4～ 10 C的冰箱中保存 11小時(shí)以上備用，消毒有效期 3天。 第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (2023年 3月修訂草案 ) 24 可復(fù)用透析器和管道重