【文章內(nèi)容簡介】 ：有評估但不全；2分：有評估和分析，未進行必要的修訂；3分：有分析評估，必要的修訂。（二）醫(yī)學科研與教育培訓管理246規(guī)章制度*（3）按要求對政府資助的課題和學科進行經(jīng)費配套；對獲獎成果進行獎勵；有穩(wěn)定的教育培訓經(jīng)費投入；經(jīng)費管理規(guī)范，使用合理查財務(wù)和經(jīng)費配套文件要點：經(jīng)費配套、科研獎勵、教育培訓、經(jīng)費使用有明確規(guī)定，專款專用，對經(jīng)費使用有監(jiān)管措施。評分標準：0分：未按照規(guī)定配套和使用經(jīng)費；1分：未有效監(jiān)管科研經(jīng)費使用；2分：管理欠規(guī)范；3分：按要求完成。247項目成果*（1）開展多層次的科研項目建設(shè)工作。項目申報、管理、評估、驗收工作規(guī)范有序查相關(guān)資料要點：科研管理規(guī)范，申報、管理、評估、驗收有完整流程，并按照執(zhí)行。評分標準：0分：無明確流程，管理混亂；1分：工作脫節(jié)，未按時完成申報、驗收等工作；2分：管理工作有欠缺；3分：規(guī)范管理。250住院醫(yī)師規(guī)范化培訓*（1）有規(guī)范的教育培訓活動和實施記錄查記錄*（2）有規(guī)范完整的指導(dǎo)、檢查、考核等管理記錄查記錄要點：規(guī)定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的對象、流程、考核方式，加強培訓過程的管理。評分標準：0分：未規(guī)定；1分：指導(dǎo)不力，未達到規(guī)范化培訓要求；2分：培訓過程有欠缺；3分：按要求完成。醫(yī)療組1病歷、技術(shù)（十一）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進108基本設(shè)備與藥品配置與使用符合要求(1) 醫(yī)院有設(shè)備、藥品的應(yīng)急調(diào)配制度與流程。定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性現(xiàn)場抽查要點：檢查制度與流程，現(xiàn)場考核應(yīng)急調(diào)配制度與流程的落實情況。評分標準：0分：無設(shè)備、藥品的應(yīng)急調(diào)配制度與流程，現(xiàn)場檢查不合格，無對緊急事件處理反應(yīng)性的定期評價；1分：設(shè)備、藥品的應(yīng)急調(diào)配制度與流程完善，現(xiàn)場檢查不合格，無對緊急事件處理反應(yīng)性的定期評價；2分：設(shè)備、藥品的應(yīng)急調(diào)配制度與流程完善，現(xiàn)場檢查合格，無對緊急事件處理反應(yīng)性的定期評價；3分：設(shè)備、藥品的應(yīng)急調(diào)配制度與流程完善，現(xiàn)場檢查合格，有對緊急事件處理反應(yīng)性的定期評價109醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理(1) 建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行現(xiàn)場抽查要點：查看有無制定符合ICU特點的12項核心制度、崗位職責及技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并檢查落實情況和整改措施。評分標準：0分：未建立核心制度、崗位職責及技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程或有核心制度、崗位職責及技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程但未實施；1分：有核心制度、崗位職責及技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并已開展實施，但不完善；2分：有核心制度、崗位職責及技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，全部實施，開展檢查，但無改進措施；3分：有核心制度、崗位職責及技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進 (2) 定期評價質(zhì)控指標，提出持續(xù)改進的具體措施查相關(guān)記錄,詢問醫(yī)護人員要點：查記錄、執(zhí)行情況和措施。評分標準：0分：無質(zhì)控指標，或有質(zhì)控指標但未實施；1分：有質(zhì)控指標，并已開展實施，但不完善；2分：有質(zhì)控指標，全部實施，定期評價反饋，但無改進措施； 3分：有質(zhì)控指標，全部實施，定期評價反饋，并持續(xù)改進 （一）嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份30在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份(1)在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時，有確定患者身份的方法和核對程序。查看查對制度、病人身份確認制度和查對程序或流程，詢問護士、患者要點：抽查三個病區(qū)，查看制度和流程，實地查看3處或問病人實施情況；問護士三人確定患者身份的方法和核對程序。評分標準：0分：無制度無程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，兩人及以上知道，落實方法正確；3分：有制度有流程，三人以上知道，落實方法正確，有檢查總結(jié)反饋，有持續(xù)改進。31健全患者轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程(2) 重點檢查以下科室相互轉(zhuǎn)接的落實情況：急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU。實地查看，查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要點：抽查三個科室，查看相應(yīng)的患者轉(zhuǎn)接制度和流程，分別查看記錄單或登記本。問醫(yī)護人員3人（2個護士，1個醫(yī)生）。評分標準：0分：無制度無流程或未落實或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落實，檢查不到位，；2分：有制度有流程，基本落實，有檢查，兩人及以上知道；3分：有制度有流程，落實到位，有檢查總結(jié)反饋，有持續(xù)改進，全部人員知曉。（一）護理管理組織219護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程完善。(4) 各級護理管理者對護理工作制度的落實有監(jiān)督、考核、評價，并有記錄。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和護士長對制度的督促檢查考核記錄，是否有改進措施和效果評價；隨機詢問3名護士對制度的知曉情況評分標準：0分：無檢查記錄，或護士均不知曉；1分：有檢查記錄，2名以上護士知曉；2分：有檢查記錄和改進措施，2名護士知曉；3分：有檢查記錄和改進措施，3名護士均知曉。(5) 建立健全護理管理會議制度，對存在的問題有分析、反饋及處理意見。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部會議記錄，詢問3名護士長評分標準：0分：無制度，或有制度，但無會議記錄，護士長不知曉；1分：有制度，有會議記錄，但無解決問題記錄，1名護士長知曉；2分：有制度，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見，2名護士長知曉；3分：制度健全，有會議記錄，對存在問題有分析、反饋和處理意見，3名護士長均知曉220實行護理目標管理責任制。（4）對考核結(jié)果進行反饋并進行持續(xù)質(zhì)量改進（使用合適的管理工具）。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有目標管理計劃或方案，并有實施記錄，是否對考核結(jié)果進行改進的記錄，隨機詢問護理部人員1名評分標準：0分：無方案，或有方案，但無實施記錄；1分：有計劃或方案，有實施記錄，但無考核評價記錄；2分：有計劃或方案，有實施、考核和評價記錄；3分：有計劃或方案，有實施、考核評價反饋記錄，并有改進措施和效果評價，或有質(zhì)量改進項目。（三）臨床護理管理223根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施。(5) 護理管理部門對分級護理工作進行指導(dǎo)、檢查、反饋和持續(xù)改進，并有相應(yīng)記錄。查看相關(guān)資料，隨機詢問相關(guān)人員要點：抽查護理部或護士長資料，隨機檢查三個病區(qū)評分標準：0分：三個病區(qū)均無檢查記錄；1分：有檢查記錄，1個病區(qū)有檢查記錄；2分：二個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有分析、整改和評價；3分：三個病區(qū)有檢查記錄，對存在問題有有分析、整改和評價，體現(xiàn)持續(xù)改進226保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(2) 有儀器設(shè)備使用培訓，護士能熟練、正確操作本科急救儀器。實地查看，查閱相關(guān)資料，考核2名護士要點：查看科室有無儀器設(shè)備使用培訓及記錄，考核不同科室2名護士能否熟練、正確操作本科急救儀器評分標準：0分：無儀器設(shè)備使用培訓及記錄，考核2名護士未能正確操作本科急救儀器；1分：有培訓及考核記錄，護士未能正確操作本科急救儀器；2分：有培訓及考核記錄，護士操作本科急救儀器不夠熟練，對考核結(jié)果有分析、改進措施，護士能基本正確操作本科急救儀器；3分：有培訓考核記錄，并有分析、改進措施，護士能熟練正確操作本科急救儀器（四）護理質(zhì)量與安全管理228有護理質(zhì)量（安全）管理組織，職責明確。(3) 護理質(zhì)量管理組織定期召開會議，針對本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進行分析、反饋、整改、組織落實并有記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和科室質(zhì)量管理組織會議記錄，至少每季1次，是否對質(zhì)量進行分析、反饋和整改，詢問護理部人員、護士長和護士各1名評分標準：0分：無會議記錄；1分：有會議記錄，無分析、反饋和改進；2分：有會議記錄，有分析、反饋和改進但不完善； 3分：有會議記錄，有分析反饋和改進。229有護理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機制。(3) 有護理缺陷管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯誤、意外事件等。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有各類護理缺陷的管理制度，并有案例記錄。評分標準：0分：無制度；1分：制度不齊全或不完善；2分：有制度，部分落實或有案例沒分析；3分：有制度，并落實，如有案例，則有分析和改進措施。(4)基礎(chǔ)護理、專科護理工作落實到位，并有考核和記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：抽查3名危重患者、3名普通患者的基礎(chǔ)護理和?？谱o理，是否落實到位；查看護理部、護士長是否有基礎(chǔ)護理和?？谱o理的檢查記錄；詢問3名護士長是如何進行檢查和改進的。評分標準：0分：落實不到位，無檢查考核記錄，護士長不知曉；1分：基本落實到位，有檢查記錄，1人知曉；2分：落實到位，有檢查記錄，2人知曉；3分：全部落實到位，有檢查記錄，并有改進措施和效果評價，護士長均知曉。230有護理質(zhì)量標準的效果評價，能夠使用質(zhì)量管理工具開展護理質(zhì)量管理工作。(1) 定期與不定期對護理質(zhì)量進行考核，有結(jié)果分析、評價、反饋并記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有護理質(zhì)量檢查考核資料，是否有分析、反饋及改進記錄，詢問護理部人員。評分標準：0分：無檢查考核記錄；1分：有檢查考核記錄，但無分析反饋；2分：有檢查考核記錄，有分析、反饋，但無改進措施；3分：有檢查考核記錄，有分析、反饋及改進措施。(2) 有護理質(zhì)量考核標準修訂記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有護理質(zhì)量考核標準修訂記錄，詢問護理部人員。評分標準：0分：無任何修訂記錄，標準陳舊；1分：有修訂記錄，標準已在3年以上；2分：有修訂記錄，標準已在2年以上；3分：有修訂記錄，每年更新，體現(xiàn)持續(xù)改進。(3) 按照衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標”的要求，開展護理質(zhì)量評價活動，有改進措施記錄。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看單病種護理工作落實情況，針對存在問題是否有改進措施，詢問護士長或護士3名。評分標準：0分：工作不落實，無人知曉；1分：部分落實，僅1人知曉；2分：基本落實，2人知曉；3分：完全落實，有持續(xù)質(zhì)量改進記錄，2人及以上知曉。231有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案流程。(1) 護理部針對薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)制訂相應(yīng)的護理管理制度和應(yīng)急預(yù)案。查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部是否有薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)的管理制度，詢問護理部人員、護士長、護士各1名評分標準：0分：無管理制度，無人知曉；1分：有管理制度，無改進措施，1人知曉；2分：有管理制度，無改進措施，2人知曉；3分：有管理制度，有改進措施，2人及以上知曉。（4）特殊護理單元和重點科室有兼職的院感監(jiān)控護士，加強重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)控詢問相關(guān)人員要點：詢問特殊護理單元和重點科室院感監(jiān)控護士3名，查看監(jiān)控記錄。評分標準：0分：無院感監(jiān)控護士，或無監(jiān)控記錄；1分：有監(jiān)控護士，監(jiān)控記錄不全；2分：有監(jiān)控護士，有記錄，但無改進措施；3分：有監(jiān)控護士，記錄規(guī)范，有改進措施或改進項目。232有護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥和不良事件的預(yù)防及處理規(guī)范。(1) 有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，有持續(xù)質(zhì)量改進記錄。查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員要點：查看護理部和科室有無常見護理操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范資料，詢問護士3名、相關(guān)病人3名。評分標準：0分：無相關(guān)資料；1分：有規(guī)范，1名知曉；2分：有規(guī)范，2名知曉；3分：有規(guī)范，有改進措施，2人及以上知曉。233建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度，落實病歷書寫規(guī)范(4) 按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及我省有關(guān)要求書寫護理文書，定期質(zhì)量評價。隨機查看1份危重患者護理記錄，查閱相關(guān)資料。詢問相關(guān)人員要點：抽查3份（ICU1份，病房2份）危重患者護理記錄，查看是否按新書寫規(guī)范進行記錄，是否對護理記錄執(zhí)行情況有檢查評價記錄，有改進措施等；詢問護士長3名。評分標準：0分：未按書寫要求記錄，無質(zhì)控檢查記錄；1分：書寫欠規(guī)范，無質(zhì)控檢查記錄；2分：書寫欠規(guī)范，有質(zhì)控檢查記錄，但無改進措施；3分：書寫規(guī)范，有定期檢查評價記錄，有改進措施。（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測234手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。查看相關(guān)資料，實地查看，詢問護士要點：查看科室是否有手術(shù)室專項檢查考核標準，是否落實，并有檢查記錄和改進措施，詢問3名護士。評分標準：0分：無專項標準，不落實，或無人知曉；1分：有專項標準，部分落實，有檢查記錄，1人知曉；2分：有標準，基本落實，有檢查記錄，但無改進措施，2人知曉；3分：有標準，落實到位，有檢查記錄，有改進措施或改進項目，護士全部知曉。235消毒供應(yīng)中心護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有整改措施。查看相關(guān)資料，詢問護士要點：查看是否有定期征求臨床科室對供應(yīng)室的滿意度資料，是否針對存在問題，有改進措施；詢問3名護士是否知曉。評分標準：0分：無滿意度反饋資料，或無人知曉；1分：有反饋資料；1人知曉；2分：有反饋資料，有分析，但無整改措施，2人知曉；3分：有反饋資料，對存在問題有分析，并有整改措施，2人及以上知曉。有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。查看相關(guān)資料，實地查看，詢問護士要點：查看科室是否有供應(yīng)室專項檢查考核標準，是否落實，并有檢查記錄和改進措施，詢問3名護士。評分標準：0分：無專項標準，或無人知曉；1分：有專項標準，部分落實，有檢查記錄，1人知曉；2分：有標準，基本落實，有檢查記錄，但無改進措施，2人知曉；3分：有標準，落實到位，有檢查記錄，有改進措施或改進項目，2人及以上知曉。236新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。查看相關(guān)資料，實地查看，詢問護士要點：查看是否有新生兒室專項檢查考核標準，是否落實，并有檢查記錄和改進措施，詢問3名護士。評分標