【文章內(nèi)容簡介】 按語：本案辨證眼目一是癢疹逢汗遇風加重，二是發(fā)則全身肌腠不舒。為風中肌腠，擾于玄府，太陽經(jīng)脈不舒，病合桂枝加葛根湯證，故用之即效。桂枝加厚樸杏子湯一、喘息許叔微醫(yī)案：戊申正月，有一武弁在儀真，為張遇所虜，日夕置于舟蝗板下，不勝險伏，后數(shù)日得脫，固飽食，解衣捉虱而自快，次日遂作傷寒。醫(yī)者以因飽食傷而下之，一醫(yī)以解衣中邪而汗之，雜治數(shù)日，慚覺昏困，上喘息高，醫(yī)者愴惶罔知所指。予診之曰；太陽病，下之表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏子湯，此仲景法也。醫(yī)者爭曰：某平生不曾用桂枝，況此藥熱，安可愈喘?予曰：非汝所知也。一投而喘定，再投而餓然汗出，至晚，身涼而脈已和矣。醫(yī)者曰：予不知仲景之法，其神如此，豈誑惑后世也哉。人自寡學，無以發(fā)明耳。(《傷寒九十論證三）按語：解衣受寒，肺逆作喘，雖得于飽食之后，但無食滯之征，故下之為誤。病合桂枝加厚樸杏子之法，故一投而喘定。二、咳喘(感冒并發(fā)肺炎)劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，33歲，1994年1月25日初診。感冒并發(fā)肺炎，口服先鋒4號，肌注青霉素，身熱雖遲，但干咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛，汗出惡風，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)廢痛，陰囊濕冷。舌苔薄白．脈來浮弦。證屬太陽中風，寒邪邊肺，氣逆作喘。法當解肌祛風，溫肺理氣止喘。桂枝10克，白芍10克，生姜lo克，炙首草6克，大棗12克，杏仁lo克，厚樸15克。服藥7劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風，層起吐稀白痰。桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7劑，咳喘得平，諳癥悉除醫(yī)院復查，肺炎完全消除。(《劉渡舟臨證驗案精選bl 996：22)按語：本案喘而兼見汗出惡風、頭痛背涼，顯為中風表虛兼肺失宣降之證，故徑用桂枝加厚樸杏子湯治之。劉老經(jīng)驗，本方用于風寒表不解，而見發(fā)熱、汗出、咳喘，屢屢獲效。三、奔豚孫志遠醫(yī)案：項某某，女，36歲，1987年2月4日診。主訴少腹脹痛，氣上沖胸，胸悶室塞，氣息短促，一日發(fā)作數(shù)次。伴失眠、煩躁。素有此疾，常因情緒刺激而誘發(fā)。舌偏暗，苔白膩，脈弦滑。證屬肝郁心虛，沖氣上逆。治宜養(yǎng)心柔肝降逆：桂枝、白芍、酸棗仁(研吞)各15克，制厚樸12克，大棗6枚，檀香(后下)6克，杏仁9克，炙甘草4．5克，生姜3片。3劑后，奔豚即止，夜寐轉(zhuǎn)安，唯少腹脹滿不好，原方去檀香加烏藥L 5克，又3劑后告愈。(浙江中醫(yī)雜志l 988；(4＞：175)按語：本案為心胸陽氣不振，下焦沖氣上逆，又有肝部之擾，每因情緒刺激而誘發(fā)。辨證抓住了胸悶氣喘等肺氣逆亂之重點，用桂枝加厚樸杏子湯斡旋胸中大氣，伸胸中大氣一轉(zhuǎn)，則其氣乃散‘加檀香以增平?jīng)_降逆之力，則奔豚立止。補述王商等《經(jīng)方應(yīng)用》：新感引動舊病，臨床屢見不鮮，在不妨礙治療外感的前提下，適當兼顧舊病是完全必要的，本方就是一個相好的范例。我們在防治侵性氣管炎中，經(jīng)常遇到病人因感冒誘發(fā)舊病，所謂慢性氣管炎急性發(fā)作，凡符合本方證的，投以此方，每有良效。但臨床必須要辨證確切，注意與其他不同類型的癥情別。如外有風寒(表實)、內(nèi)有水飲的小青龍湯證：表寒外束、肺熱內(nèi)郁助麻杏甘石湯證，雖均有發(fā)熱、惡寒、喘息等癥，但病因病機各有不同，不容混淆。桂枝加附子湯二、汗出畏寒秦伯未醫(yī)案：某某，男，40歲。感冒發(fā)熱后，因多汗形寒不退前來診。詢知頭不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但覺疲軟無力。向來大便不實，已有十余年。診其脈沉細無力，舌苔薄白而滑。有人因自訴感冒，且有形寒現(xiàn)象，擬用參蘇飲，我認為參蘇飲乃治體虛而有外邪兼挾疾飲的方劑，今患者絕無外感證狀，尤其是發(fā)熱后多汗形寒，系屬衛(wèi)氣虛弱，再予紫蘇溫散，勢必汗更不止而惡寒加劇。改用徒枝加附子湯，因久瀉中氣不足，酌加黃茂，并以炮姜易生姜兩劑見效。(《謙齋醫(yī)學講稿》1964：120)按語：本案從病史到病證，皆露一“虛”象。前醫(yī)不問病史，不審病機，不察脈證，而妄投溫散，主以參蘇，致今汗更多而寒更甚。秦老詳察舌脈，切切辨證，斷為衛(wèi)氣虛弱，中氣不足，改進桂枝加附子湯，并以炮姜易生姜，加黃芪，切中病本，兩劑大效。三、大汗亡陽于鴿枕醫(yī)案：王某某，男，29歲，1952年10月12日入院?；颊咭蚵怨撬柩鬃≡憾掠?，一日下午感怕冷、頭痛，醫(yī)者給予非那西汀o．2克、匹拉米洞o．2克，一次服下，約半小時許，大汗不止，惡風，尿急而無尿液，急邀中醫(yī)會診。檢查：形體消瘦，面包萎黃，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐臥不寧，狀甚危篤，脈沉微而數(shù)。診為大汗亡陽，處方：桂枝10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大棗3枚。當即配藥煎服，服1劑汗止而愈。(山東中醫(yī)學院學報1979；(3)：59)按語：虛人感冒，強發(fā)其汗，不僅傷陽，而且損陰。大汗淋漓、四肢拘急、脈沉而微，有陽亡之虞，急以佳枝加附子湯溫陽固表，所幸一劑汗止。若不止，當以四逆湯收功。四、房后傷風劉渡舟醫(yī)案：王某某，男，25歲。患者身材高大，體魄雄偉。夏季某日與妻子同房后，因覺燥熱而置兩腿于窗戶之上，迎風取爽。幾天后，左腿疼痛，左小腿拘孿而屈伸不利。針、藥屢治不效。脈弦遲，舌苔水滑。桂枝18克，附于12克，白芍9克 大棗7故，生姜9克，炙甘草6克 木瓜9克、獨活6克。服藥2劑后，痛止腿伸而愈。(《經(jīng)方臨證指南p1993：4)按語：房事之后，精泄而內(nèi)虛，不知慎護，但圖涼爽，使風邪乘虛而入?！端貑栵L論》云：“入房汗出中風，則為內(nèi)風?！泵}弦遲而舌苔水滑，則陽氣內(nèi)虛。外有風邪，內(nèi)有陽虛，治宜扶陽解表，兩相兼顧。用桂枝加附子湯，再加木瓜以利筋骨，加獨活以散風氣。劉老還認為，本方有溫經(jīng)散寒之用，可治風寒肢痛。若因風寒痹阻之麻木不仁者，可酌加當歸、紅花等理血之品，則起效更捷。五、鼻衄李師肪醫(yī)案：孫某某，男，35歲。10月病鼻衄，出血盈斗，兩晝夜不止，曾服寒涼止血劑無效。脈微，口淡，身無熱，二使自調(diào)，給服桂枝加附子湯2劑痊愈。(浙江中醫(yī)雜志1958；(10＞：35)按語：鼻蛆屬熱者固多，屬寒者亦有之。本案出血盈斗，用寒涼止血，寸功末建。又觀脈微、口淡、身無熱象、二便自調(diào)，虛寒之機明矣。陽虛不能固攝血液，亦致鼻衄，故服桂枝加附子湯藥到病除。臨床用本方治衄血，應(yīng)以脈遲芤微、苔白、尿清為辨證要點。六、乳漏戴建林醫(yī)案；孫某，女，38歲，1985年9月17日診?；颊呱?，未育已十載。半年前雙側(cè)乳房乳汁自溢，點滴不斷，量少色清。白天內(nèi)衣浸濕，需更衣l一2次，至夜乳溢自停，能安然入睡。乳房不脹不痛，治療無效。肢軟倦怠，精神不振，嗜睡懶言，畏寒喜溫，經(jīng)減少，近2月末潮。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。治擬溫陽斂陰以縮乳，以桂枝加附子湯化裁：桂枝9克，白芍15克，熟附片6克，龍骨、牡蠣各18克，生麥芽20克，大棗10枚，生姜4克。服6劑，乳漏減少大半，覺口渴欲飲，去生姜、龍骨、桂枝，附子減半，加麥冬9克，白人參3克，9劑。乳漏停止，精神漸振。以十全大補丸善后，月經(jīng)來潮，諸癥悉愈。(浙江中醫(yī)雜志1987；(11)，4gg)按語：《素問生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽秘乃固?！标柼摬还蹋瑒t陰不自守，汗出、乳漏諸癥迭現(xiàn)。本案乳漏量少色清，伴神倦懶言，畏寒喜溫，舌淡，脈緩，陽虛證見，故用桂枝加防子湯以溫復陽氣，并加龍骨、牡蠣以增固攝陰液之功。陽固陰藏，則乳漏自止，經(jīng)水亦隨之而通矣，七、寒疝周連三醫(yī)案：某，因寒冬涉水兼房事不節(jié)，誘發(fā)辜丸劇痛，多方診治無效而就診。癥見面色青黑，神乏困憊，舌白多津，喜暖畏寒，辜丸腫硬，劇烈疼痛．牽引少腹，發(fā)作則小便帶白，左辜丸偏大，腫硬下垂，少腹常冷，陰囊汗多，四肢厥冷，脈象沉弦。此乃陰寒凝聚，治宜溫經(jīng)散寒。處方：炮附子(先煎)、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各30克，黃芪60克，大棗12克。12劑。兼服；當歸120克、生姜250克，羊肉l000克上方服后，陽回痛止，參加工作。(新醫(yī)藥學雜志1978；＜12)：17)按語：房勞傷腎，又加涉水，更傷腎陽，使陰寒凝聚，經(jīng)脈失煦而拘急，《內(nèi)經(jīng)》所謂“諸寒收引，皆屬于腎”也。用桂枝加附于湯在于溫陽散寒．陽回則痛止。八、疹出不透李長厚醫(yī)案：李某某，男，3歲，1972年4月10日就診?；悸檎钜?日，咳嗽、噴嚏、流眼淚，疹出不暢。前醫(yī)曾用宣肺透疹之品，而療效不佳。查患兒面色不華，精神萎靡，嗜唾，耳前可見淡白色疹子，而分布不均，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白。此屬衛(wèi)陽不足，鼓動無力，試投桂枝加附子湯加味：桂枝、白芍、附子、炙黨參、生姜各3克，炙甘草2克，大棗2枚。日進一劑，水煎服。翌日四肢溫，疹出稍暢。三日后疹出透，后以溫陽益氣之品理而獲痊愈。(新中醫(yī)1985；(4＞，41)按語：本案為麻疹逆證，因陽氣不足，鼓動無力，使麻毒難以透達，故伴有面色不華，精神萎靡，嗜睡，四肢不溫等癥，雖為表證，亦屬陰證，《傷寒論》云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！奔葘訇幾C，自當用陽藥振奮之，《皇漢醫(yī)學》謂；凡屆陰證，“病勢沉伏，難以顯發(fā)：，即是表證，宜在解表藥中“配以熱性發(fā)揚之附子、細辛，如桂枝加附子湯、麻黃附子細辛湯等”。待陽氣來復。則陰霾自散，而疹毒亦隨之而透。 桂枝去芍藥加附子湯一、胸悶劉渡舟醫(yī)案：李某某，女，46歲。因患心肌炎而住院治療，每當入夜則胸中憋悶難忍，氣短不足以息，必須靠吸氧氣才能得以緩解。舌質(zhì)淡苔白，脈弦而緩。辨為胸陽不振，陰氣內(nèi)阻證。桂枝10克，生姜lo克，大棗12枚，炙甘草6克。服藥2劑后證狀減輕，原方加附子6克，再服3劑后除。(《經(jīng)方臨證指南p199315—6)按語：胸悶或胸痛，是胸痹之主癥，其病機主要是上焦心胸陽氣虛弱而陰寒之氣內(nèi)盛，《要略》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛。因為胸為陽位似天空，心肺二臟居其內(nèi)，營衛(wèi)二氣由此而得以宣發(fā)。如果胸陽不振，陰寒內(nèi)凝，陽氣不能布達而痹阻，心肺之氣血不暢。所以，胸痹的臨床表現(xiàn)，輕者胸中滿悶，重者則見疼痛，用桂枝去芍藥湯治療有較好療效。二、胸滿痛劉渡舟醫(yī)案：王某，男，36歲。自訴胸中發(fā)滿，有時憋悶難忍，甚或疼痛。每逢冬季則發(fā)作更甚，兼見咳嗽，氣短，四肢不溫，畏惡風寒等癥。脈來弦緩，舌苔色白。參臺上述脈證，辨為胸陽不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證，治當通陽消陰。方用：桂枝9克，生姜9克，炙首草6克，大棗7枚，附于9克。服5劑，胸滿、氣短諳癥皆愈。(《劉渡舟臨證驗案精選)1996：38)按語；本案胸滿伴有四肢不溫，時惡風寒，顯為胸陽不振之象。治當振奮胸陽，蠲除濁陰，用桂枝去芍藥加附子湯。附子辛熱氣厚，力雄氣猛，“益火之源，以消陰翳”。本方用于陽虛陰盛之胸痹證，有較好的療效。三、傷寒陰結(jié)劉榮年醫(yī)案：劉某，男，30歲?；紓幗Y(jié)。因冬月傷寒，誤服寒瀉藥而成。證見惡寒，腹脹滿痛，不大便二日，脈浮大而緩。顯系傷風寒中證。醫(yī)家不察，誤為陽明腑證，誤用大黃、芒硝等藥下之，殊不知有一分惡寒，即表證末罷，雖兼有里證，亦當先解其表，仲景之遣法俱在。今因誤用寒瀉藥，以致寒氣凝結(jié)，上下不通，故不能大便，腹脹大而痛更甚矣，幸尚在中年，體質(zhì)強健，尚為易治。用桂枝湯去芍藥加附子以溫行之，則所服硝、黃，得陽藥運行，而反為我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1．5克，生姜3克，大棗2個(去核)。服藥后，末及10分鐘，即大瀉2次，惡寒腹脹痛均除而痊。(《重印全國名醫(yī)驗案類編肥959；73—74)按語：傷風寒中，誤用攻下，則雪上加霜，陰凝而結(jié)，則大便不通，唯宜陽藥溫運，則陰結(jié)方開。桂枝去芍藥加附子湯正為陽虛陰凝之證而設(shè)，雖多治胸滿，但本證病機與之相同，故投之規(guī)效，足見仲景之方妙用無窮也。桂枝新加湯一、陽虛感冒趙守真醫(yī)案：朱某，男。體贏瘦，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好，復多斫喪。平日惡寒特甚，少勞則喘促氣上，其陽氣虛微腎元虧損也明甚。某冬日赴席鄰村，醉酒飽食，深夜始歸，不免風寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱汗出，身脹，頭隱痛。自煎服蔥鼓生姜湯，病末除，精神不振，口淡不思食，興而來診。切脈微細乏力，參之前證，則屬陽虛感冒，極似太少兩感證，其與麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽虛有汗之本證。……遂改用桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，斯與治合證情：黨參15克，桂枝、芍藥、甘草各9克，生姜4．5克，大棗5枚，附子9克。囑服3帖再論。復診：諸癥悉已，食亦略思，精神尚局萎頓，脈仍微弱。陽氣末復，猶宜溫補，處以附子湯加巴乾、構(gòu)記、鹿膠、蘆巴補腎諸品，調(diào)理善后。(《治驗回憶錄犯962：5—6)按語：本案素久腎元虧損，陽不外固，即感于寒而成太少兩感證，其麻附辛湯亦當?shù)嗔坑弥?。因本方是用于“少陰病，始得之”，與本案之腎元久虧不符，況麻黃宣發(fā)，細辛溫竄，如再發(fā)汗則足以損其陰津，病轉(zhuǎn)惡化，此當所忌。唯桂枝新加湯再加附子，于陰中求陽，使陽固陰守，庶病可愈。二、頭身劇痛程連祿醫(yī)案：郝某某，女，40歲。因患血吸蟲病，正值藥后療效，身體未復，又復感外邪，頭痛，身疼痛，惡寒發(fā)熱，經(jīng)服APc，又重被而臥，汗出如雨，藥后惡寒發(fā)熱稍減，而頭身疼痛加劇，如錐似刺，輾轉(zhuǎn)不寧，呻吟不止，入夜更甚，后至粒米不思，晝夜難眠。曾服西藥鎮(zhèn)痛劑未能緩解，又服中藥桂枝加葛很湯，疼痛依然，而來我處求治。診其脈，沉遲而細，見其證，頸項活動自如，無惡心嘔吐。尋思良久，緣思者身染血吸蟲，近用銻劑治療，大傷正氣，后復感外邪，過汗傷陰，經(jīng)脈失其得養(yǎng)，脈證相符，證屬氣陰不足，營血兩傷，急投新加湯(即桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯——編者注)1劑疼痛大減，已能安睡。2劑疼痛已止，飲食如常，諸證消失。(新中醫(yī)1980；(增刊一)：42)按語：虛人發(fā)汗，傷津損液，經(jīng)脈失儒。桂枝加葛根湯雖有津虧不潤之證饑，但程度較輕，且其脈浮緩，項背拘急，與本證之脈沉遲，頭身劇痛大異，故用之不應(yīng)。本案脈證所現(xiàn)，與《傷寒論》所載完全相符，果投之神效。三、陰陽易潘澄濂醫(yī)案：某男，一日下午，自覺頭重肢痛，且有憎寒，以為受涼，乃飲酒取暖，是夜，又不禁房事。次日頭痛更重，身煩熱而惡風，骨節(jié)疼痛如被杖，眼赤如醉眼，舌苔白膩，脈細而緩，體溫37．5℃。初診時并未告以觸犯房事，據(jù)證以流感，處疏解化濕之劑與服，當晚雖得少汗，而身重傷怠反劇，再診時一般癥狀如昨，仍予原方加減，未效。三診時體溫稽留在37．5，而神疲肢痛末減，其所異者為兩目紅赤，眼眶黑暈如久病狀，因而再三迫問，始露真情，改為桂枝人參新加湯加紫河車以進，連服4劑，神氣始復，眼赤亦消。(浙江中醫(yī)雜志l 958；(7＞：40)按語