【文章內(nèi)容簡介】 掌握，莫拘一證之有無，方能學(xué)好中醫(yī)。 3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整 關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。 劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。 余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時溏時干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。 臨床運用該方，當理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。 劉渡舟教授對柴胡桂枝干姜湯情有獨鍾，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！張長恩柴胡桂枝干姜湯證探究　　柴胡桂枝干姜湯證在仲景書中凡兩見：一是《傷寒論?辨太陽病脈證并治下》的第147條，二是《金匱要略?瘧病脈證并治第四》的附《外臺秘要》方。前者為外感傷寒病而設(shè)，后者為內(nèi)傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯(lián)系。　　本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下?！　? 原文解說　　《傷寒論?辨太陽病脈證并治下》第147條說:傷寒五六日，已發(fā)汗復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。這是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，因知邪入少陽，樞機不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內(nèi)郁，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，氣化失司，則見小便不利；水飲結(jié)于胸脅則胸滿微結(jié)；邪熱與水飲郁結(jié)在里，不能外達而上蒸則頭汗出；水飲雖結(jié)未及于胃則不嘔。本證病機為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結(jié)，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝干姜湯?！督饏T要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》柴胡桂姜湯：治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。本條是說瘧邪伏于少陽，方用柴胡桂枝干姜湯?！　? 湯方釋義　　柴胡桂枝干姜湯，由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服?！　”痉浇M織結(jié)構(gòu)，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結(jié)津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結(jié)。三是炙甘草和中，調(diào)和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方后云：初服微煩，復(fù)服汗出。這是藥后表里陽氣暢通、津液布達、正復(fù)邪退的表現(xiàn)。　　3 病案舉例　　　脅痛腹脹(慢性乙肝)　　患者，男，41歲。初診于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某醫(yī)院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沈弦細。據(jù)上脈證，診為膽熱肝郁，脾不健運，津虛飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細，以本方合當歸芍藥散14劑而愈。1個月后復(fù)查肝功，未見異常。　　　右脅疼痛(肋膜炎)　　患者，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發(fā)熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為肋膜炎，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機不利，津傷飲結(jié)證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沈弦，繼上方4劑而愈。　　　心慌心悸(冠心病)　　患者，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月。近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復(fù)方丹參片、生脈飲等藥不效。診見神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結(jié)，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沈弦細滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運，津傷飲結(jié)。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈?！　　⌒”悴焕?泌尿系感染)　　患者，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作，同樣治