從2型糖尿病治療指南的調(diào)整看二甲雙胍的定位(編輯修改稿)
2025-08-14 07:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 with diabetes Where possible, define obesity using regional or national criteria IDF－ WPR指南（ 2022） :非肥胖 2型糖尿病患者的治療程序 飲食 運(yùn)動 體重控制 加磺脲類 /格列奈類、雙胍類、 α －糖苷酶抑制劑或 (磺脲類 /格列奈類 )＋ (雙胍類 /α－糖苷酶抑制劑 /格列酮類 ) 加用或改用胰島素 失敗 失敗 失敗 *在飲食和運(yùn)動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進(jìn)行藥物治療 Nonobese person with diabetes 2型糖尿病口服降糖藥藥物的定位趨勢 ?細(xì)胞保護(hù) 大血管 保護(hù) 低血糖 體重增加 早期，全程用藥 階段性用藥 二甲雙胍 Stumvoll et al. Lancet 2022 葡萄糖合成 胰島素 糖攝取 脂肪分解 脂肪酸 血糖 二甲雙胍 作用部位： 作用弱 主要作用 作用弱 AMP激活的蛋白激酶 (AMPK ) 二甲雙胍的分子靶點(diǎn) ? DG Hardie. Endocrinology 2022 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體 1 (GLUT1) 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體 4 (GLUT4) 胰島素受體底物 1 （ IRS1） 磷酸烯醇丙酮酸 （ PEPCK） 葡萄糖 6磷酸酶 （ G6Pase） 固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白 1 （ SREBP1） 脂肪酸合酶（ FAS） 乙酰輔酶 A羧化酶 (ACC)1 激素敏感性脂肪酶 （ HSL） 脂肪酸 葡萄糖 二甲雙胍 AMPK活性 甘油三酯 二甲雙胍抗高血糖效應(yīng) 二甲雙胍 ? 在 500mg3000mg的劑量范圍內(nèi)有效 ? 最小有效量：約 500mg ? 最佳控制血糖效果： 2022mg ? 對一些病例有額外益處： 3000mg ? 體重正常和超重患者均有效 二甲雙胍劑量和糖尿病 嚴(yán)重性的關(guān)系 Hermann. Diabetic Medicine 1994。 11: 953960 高血糖基礎(chǔ)水平的影響 輕度糖尿病 空腹血糖 (mmol/L) 0 周數(shù) 12 160 140 120 100 (mg/dl) 嚴(yán)重糖尿病 空腹血糖 (mmol/L) 0 周數(shù) 12 220 200 180 160 (mg/dl) 二甲雙胍 二甲雙胍 6 7 8 9 10 9 10 11 12 13 胰島素基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療糖尿病 患者獲益： 胰島素用量 (15~100%) 高血糖 (達(dá) 30%) 脂質(zhì)異常 (10%) 體重 英國糖尿病前瞻性研究 0 6 7 8 9 2 4 6 8 10 HbA 1c (%) 隨機(jī)分組后年數(shù) 正常上限 = % 傳統(tǒng)治療 格列本脲 氯磺丙脲 二甲雙胍 胰島素 0 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998。 352:854–865. UKPDS: 臨床結(jié)果 12% 16% 25% 21% P= P= P= P= NS 心血管和全因死亡率 ? ? ? ? 任一糖尿病終點(diǎn)事件 心肌梗死 微血管并發(fā)癥 12年時視網(wǎng)膜病 強(qiáng)化策略 % HbA1c 傳統(tǒng)策略 % HbA1c vs UKPDS 34:二甲雙胍和終點(diǎn)事件 (超重患者 ) 傳統(tǒng)治療 (C) 強(qiáng)化治療 (I) 二甲雙胍 (M) 年數(shù) 終點(diǎn)事件患者百分比 UKPDS Group Lancet 1998 UKPDS 34:二甲雙胍和終點(diǎn)事件 (超重患者 ) UKPDS Group Lancet 1998 糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 32% 7% NS 糖尿病相關(guān)死亡 42% 20% NS 全因死亡 36% 8% NS 心肌梗死 39% 21% NS 中風(fēng) 41% NS 14% NS 微血管疾病 29% NS 16% NS 二甲雙胍 磺脲類 /胰島素 危險(xiǎn)變化 p值 危險(xiǎn)變化 p值 UKPDS 34:二甲雙胍和心肌梗死 (超重患者 ) a UKPDS 34 1998。 b Stratton amp。 Holman ADA 2022 心肌梗死 危險(xiǎn)性降低 39% (致死性 /非致死性 ) 危險(xiǎn)性降低 50% (致死性 ) 危險(xiǎn)性下降： ? 血糖下降超過期望值 5倍 ? 非劑量依賴性 : 劑量 (mg/d) 1000 1700 相對危險(xiǎn)性 事件患者的百分比 傳統(tǒng)治療 強(qiáng)化治療 二甲雙胍 年數(shù) 心肌梗死 0 5 10 15 20 每1000病人年發(fā)病率 冠心病死亡 0 2 4 6 8 10 二甲雙胍 50% p= 39% NS UKPDS: 二甲雙胍降低心血管事件 每1000病人年發(fā)病率 常規(guī)治療 胰島素 或磺脲類 常規(guī)治療 二甲雙胍 p= 干預(yù)性研究降低 2型糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 臨床結(jié)果 糖尿病相關(guān)死亡 全因死亡 心肌梗死 (致死性 /非致死性 ) 致死性心肌梗死 中風(fēng) (致死性 /非致死性 ) 致死性中風(fēng) 隨訪 (年 ) UKPDS 磺脲類 /胰島素 n=3867 10% 6% 16% 6% (+)11% (+)17% UK
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