從2型糖尿病治療指南的調(diào)整看二甲雙胍的定位(存儲版)
【正文】 胰島素抵抗及胰島 B細(xì)胞功能異常是 T2DM發(fā)病基本 環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終，為病程進(jìn)展主要促動因素。 ?半數(shù)以上無任何癥狀。 Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of noninsulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2022。 多種代謝異常控制的重要性 ? 微血管病變 : 高血糖是必要條件 , 但不是充分條件 血壓 *, 血脂 , 炎癥 ? 大血管病變 : 高血糖不是必要條件 , 但可能促進(jìn)因素 *: 流行病學(xué)證據(jù) 。 131:281–303. 2Lebovitz HE. Endocrinol Metab Clin North Am 2022。 108:2941–2948. *TZDs =噻唑烷二酮 胰島素促泌劑 二甲雙胍 OHA益處 ?降低血糖 ,減少微血管病變 所有 ?減少大血管病變 二甲雙胍 (++)。 16: 327351 Garber AJ et al. Am J Med 1997。 Holman ADA 2022 心肌梗死 危險性降低 39% (致死性 /非致死性 ) 危險性降低 50% (致死性 ) 危險性下降： ? 血糖下降超過期望值 5倍 ? 非劑量依賴性 : 劑量 (mg/d) 1000 1700 相對危險性 事件患者的百分比 傳統(tǒng)治療 強(qiáng)化治療 二甲雙胍 年數(shù) 心肌梗死 0 5 10 15 20 每1000病人年發(fā)病率 冠心病死亡 0 2 4 6 8 10 二甲雙胍 50% p= 39% NS UKPDS: 二甲雙胍降低心血管事件 每1000病人年發(fā)病率 常規(guī)治療 胰島素 或磺脲類 常規(guī)治療 二甲雙胍 p= 干預(yù)性研究降低 2型糖尿病并發(fā)癥的危險性 臨床結(jié)果 糖尿病相關(guān)死亡 全因死亡 心肌梗死 (致死性 /非致死性 ) 致死性心肌梗死 中風(fēng) (致死性 /非致死性 ) 致死性中風(fēng) 隨訪 (年 ) UKPDS 磺脲類 /胰島素 n=3867 10% 6% 16% 6% (+)11% (+)17% UKPDS 卡托普利 阿替洛爾 n=1148 32% 18% 21% 28% 44% 58% HOPE 雷米普利 n=3577 37% 24% 22% 33% HOT 非洛地平 阿司匹林 n=1501 67% 43% 51% 30% 4S 辛伐他丁 n=202 36% 43% 55% 62% UKPDS 二甲雙胍 n=753 42% 36% 39% 50% 41% 25% UKPDS: 低血糖和胰島素 (超重患者 ) UKPDS Group. Lancet 1998。 346: 393403 不同治療 3年療效比較 Yang Wenying et al. Chin J Endocrinol Metab 2022。 2型糖尿病伴有酮癥酸中毒 , 肝及腎功能不全 (血清肌酐超 過 )、心衰、嚴(yán)重貧 血、缺氧狀態(tài)時禁用 ,糖尿病 合并嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。 可與磺酰脲類 ,格列奈類 ,噻唑烷二酮類藥物 ,α糖苷酶抑制劑或胰島素合用以改善血糖控制。 102: 4917 二甲雙胍安全性與非降糖藥比較 藥物 二甲雙胍 乳酸性酸中毒 青霉素 過敏反應(yīng) 口服避孕藥 血栓形成 氯霉素 再生障礙性貧血 異煙肼 致死性肝炎 死亡危險 每 1000 人年 二甲雙胍禁忌癥 ? 腎功能不全 ? 嚴(yán)重肝病 ? 使用靜脈造影劑 ? 外科大手術(shù) ? 充血性心力衰竭 ? 急性心肌梗死 ? 乳酸性酸中毒病史 ? 酗酒病史 二甲雙胍 – 不良反應(yīng)發(fā)生率 作者 /時期 患者數(shù)目 國家 全部禁忌癥和風(fēng)險的頻率(%) 腎功能損害頻率(%) 肝臟疾病頻率 (%) 心衰頻率(%) CHD頻率包括心肌梗死 (%) 乳酸酸中毒病例數(shù) Sulkin et al. [10]3個月 89 英格蘭南安普敦 54 2 2 2 22 0 Holstein et al. [11] 308 德國利帕 74 19 51 0 EmslieSmith et al.[12]3年 1847 蘇格蘭泰賽德區(qū) 1 Horlen et al. [13]9個月 100 美國北卡羅萊納州 22 5 未指出 14 未指出 0 Calabrese et al. [14]6個月 204 美國匹茲堡 62 12 未指出 未指出 未指出 0 Kennedy and Herman[36] 4838 美國 未指出 未指出 未指出 未指出 未指出 Rakovac et al [37]5年 4401 奧地利 未指出 未指出 未指出 Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2022 “我們認(rèn)為，二甲雙胍的禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該放寬。 59:1345–1355. Type 2 diabetes: Practical targets and treatments ? 1st Ed: 1996 ? 2nd Ed: 1999 ? 3rd Ed: 2022
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