護(hù)理內(nèi)科病例分析doc(編輯修改稿)
2025-08-14 05:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 力衰竭、心源性休克、猝死。原發(fā)性高血壓【病例】 病人，男，60歲。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”6年，時(shí)服時(shí)停降壓藥，血壓波動(dòng)較大。主訴視力模糊、起床時(shí)頭暈。檢查：T37℃，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）、左心衰竭。護(hù)理診斷/問題:①活動(dòng)無耐力 與長(zhǎng)期血壓升高致心功能減退有關(guān)。②有受傷的危險(xiǎn) 與血壓高頭暈和視力模糊有關(guān)。③焦慮 與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。④知識(shí)缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識(shí)有關(guān)。三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理消化性潰瘍【病例】 病人，男，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解，并伴有反酸、噯氣、食欲減退等。近日來癥狀有所加重。檢查：生命體征無異常。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。護(hù)理診斷/問題：①：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。②知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)。③潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。肝硬化【病例】 病人，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。病人精神緊張，擔(dān)心癌變。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。護(hù)理診斷/問題:①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。 ②體液過多 與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。③焦慮、恐懼 與病情反復(fù)、治療期長(zhǎng)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。肝性腦病【病例】 病人，男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構(gòu)音困難，對(duì)答不切題，注意力及計(jì)算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。護(hù)理診斷/問題:①意識(shí)障礙：嗜睡 與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。③活動(dòng)無耐力 與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。急性胰腺炎【病例】 病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無腹瀉。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900 U/L（Somogyi單位）。初步診斷：急性胰腺炎。護(hù)理診斷/問題:①疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。②有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。上消化道大量出血【病例】 病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時(shí)腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨進(jìn)食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，同時(shí)有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（）。初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。護(hù)理診斷/問題:①體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。②活動(dòng)無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。③恐懼 與消化道大出血對(duì)生命威脅有關(guān)。④有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息 與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關(guān)。四、泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理慢性腎小球腎炎【病例】 病人，男，48歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年。3天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、劇烈頭痛、視物模糊。病人擔(dān)心預(yù)后不佳。查體：℃，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白++、紅細(xì)胞++；血常規(guī)：1012/L、血紅蛋白90g/L。初步診斷為：慢性腎小球腎炎。護(hù)理診斷/問題：①體液過多 與腎小球?yàn)V過下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)
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