【文章內(nèi)容簡介】 處理上極血管時應盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級的后面，遇有血管分支時，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈，分離后，結(jié)扎、剪斷?！　　⒓谞钕傧騼?nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開，露出下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有34支，并較偏內(nèi)下方，尋見后予以結(jié)扎、切斷。在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最下動脈，如有，應一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應采用囊內(nèi)結(jié)扎法，不結(jié)扎主干，只結(jié)扎在遠離喉返神經(jīng)，進入真包膜和腺體處的甲狀腺下動脈分支。一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)?！　　⊥耆坞x甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方，將鉗尖由峽部上方穿出。張開血管鉗，擴大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，右側(cè)甲狀腺基本已大部分離?！　　南袤w外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)。沿外側(cè)預定的切斷線上，用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為甲狀腺機能亢進病人，應切除腺體的90%左右。一般每側(cè)殘留腺體組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，即足以維持其生理功能，又不致復發(fā)。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則應適當多保留一些（約相當于機能亢進病人保留的2倍左右）。腺體后面被膜亦應盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少出血。在腺體殘面上的出血點均應結(jié)扎或縫扎，然后再對緣縫合?？p合時注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經(jīng)。用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。右側(cè)葉切除后，以同法切除左側(cè)葉?！　?、縫合切口　將雙側(cè)甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。此時抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布；再查有無出血點，見整個創(chuàng)面無出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠皮片或直徑在35mm的細引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。切口逐層縫合?！術(shù)中注意事項]　　，應采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥。　　，一般需要超過腫塊外緣12cm，必要時可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。　　　甲狀腺血液供應豐富。動脈中有來自頸外動脈的甲狀腺上動脈，來自鎖骨下動脈甲狀頸干的甲狀腺下動脈，偶有來自無名動脈或主動脈弓的甲狀腺最下動脈。靜脈中，甲狀腺上、中靜脈均流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下、最下靜脈則流入無名靜脈。需注意辨認。止血時，對較大血管要常規(guī)雙重結(jié)扎，斷端要留得長些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血，上極血管的處理尤其要慎重。腺體切除后，宜用熱鹽水紗布反復熱敷，細心檢查，即使是微小的出血點也應結(jié)扎止血，待整個創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。　　　喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺次全切除術(shù)也不一定需要顯露或結(jié)扎甲狀腺下動脈，如需結(jié)扎，應在頸動脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動脈起點處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動脈分叉后進入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會誤扎，又不會損傷喉返神經(jīng)，當楔狀切除腺體時，要盡量多留一些腺體被膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支掌伴甲狀腺上動、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動、靜脈時，一定要靠近甲狀腺組織?！　　∏谐谞钕俸?，應立即檢查有無甲狀旁腺（呈黃褐色，長56mm，寬34mm，厚約2mm，如誤切下，應立即埋藏于胸鎖乳突肌內(nèi)?！　　谞钕贆C能亢進病人，術(shù)中應及時靜脈滴注復方碘液，以防甲狀腺危象發(fā)生（每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml）。　　　對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺次全切除術(shù)時，須注意檢查腺體周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的淋巴結(jié)，或甲狀腺組織不正常，疑有癌變時，應即送冰凍切片活組織檢查，以求確診，及時作根治手術(shù)?！　術(shù)后處理]　　　密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，如體溫高、脈搏快，有發(fā)生危象趨勢，應肌肉注射冬眠ⅱ號?！　。o脈內(nèi)補液，用抗感染藥物和蒸氣吸入?！　?76。斜坡位23日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流?！　。詡淙f一發(fā)生窒息時搶救使用?！　。g(shù)后繼續(xù)服用復方碘液，每日3次，第1日每次15滴，以后逐日遞減1滴，直至每次5滴為止?！　術(shù)后并發(fā)癥的處理]　　　這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因有：①切口內(nèi)出血，形成血腫，壓迫氣管；②氣管塌陷；③喉頭水腫；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。如因切口內(nèi)出血所致，還可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。發(fā)現(xiàn)上述情況時，應立即在病人床旁進行搶救，剪開縫線，敞開切口，除去血腫，如血腫清除后，呼吸困難仍無改善，應立即行氣管切開。氣管塌陷常因巨大甲狀腺腫壓迫氣管使之變軟，當切除腺腫