【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 肽。重組B 類(lèi)利鈉肽具有利鈉，利水，擴(kuò)張血管和冠狀動(dòng)脈，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，已經(jīng)獲得FDA的批準(zhǔn)用于治療急性充血性失代償性心衰。ADHERE 急性心衰注冊(cè)研究顯示：重組B 類(lèi)利鈉肽降低急性心衰住院期間死亡率的作用優(yōu)于米力農(nóng)和多巴酚丁胺。幾個(gè)小規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)（VMAC，PRECEDENT，EFFICACY，COMPARATIVE研究）證實(shí)：奈西利肽能夠改善慢性心力衰竭急性失代償患者的癥狀和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，與多巴酚丁胺比較，明顯減少?lài)?yán)重心律失常的發(fā)生，但是對(duì)病殘率或病死率的影響尚不清楚，薈萃分析表明：血肌酐水平呈劑量依賴(lài)性升高。重組B 類(lèi)利鈉對(duì)急性心衰死亡率的影響目前尚無(wú)定論。 新近公布的FUSION II研究包括了９２０名慢性失代償性心衰患者，院外隨機(jī)雙盲應(yīng)用每周１－２次重組Ｂ類(lèi)利鈉肽（鈉稀利肽）的序貫療法或安慰劑共１２周，追蹤觀察２４周，結(jié)果顯示：死亡率或住院率（因心衰或腎功能住院）在兩組間無(wú)顯著性差異，使用該藥并不伴有血肌酐的升高， mg/dl的發(fā)生率甚至低于安慰劑組。提示：重組Ｂ類(lèi)利鈉肽的序貫療法不適合慢性心衰的患者，目前僅用于急性失代償性心衰。重組Ｂ類(lèi)利鈉肽對(duì)死亡率及腎功能的影響與安慰劑相似。 正在進(jìn)行的臨床研究有：TMAC研究，大規(guī)模的臨床研究OUTCOME 擬入選7000名急性失代償性心衰的患者，目前正在籌備之中。 另一個(gè)新型利尿劑是血管加壓素受體拮抗劑，Tolvaptan 選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，特別適用于心衰合并低鈉血癥的水腫的患者，血管加壓素受體拮抗劑能夠減輕體重和水腫，使低鈉血癥患者的血鈉正常化。 EVEREST研究是一個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)，在４１３３名急性失代償性心衰的患者中隨機(jī)觀察口服血管加壓素受體拮抗劑tolvaptan的短期臨床療效（7天及出院前）和長(zhǎng)期治療（）對(duì)死亡率的影響，結(jié)果表明：短期應(yīng)用tolvaptan，容量負(fù)荷加重的心衰患者氣促和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比達(dá)到顯著差異。長(zhǎng)期治療未見(jiàn)死亡率的降低，心血管死亡及住院的復(fù)合終點(diǎn)無(wú)顯著性差異。藥物的副作用主要是口渴和嘴干，血鈉水平增高。 第三個(gè)新型利尿劑 腺苷受體拮抗劑 腺苷是影響腎功能的重要因素。兩個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的二期臨床研究評(píng)價(jià)了腺苷A1受體拮抗劑KW3902的療效，CKI201檢測(cè)了該藥對(duì)急性失代償性心衰伴有水腫和腎功能受損患者的利尿效果，結(jié)果表明：六小時(shí)尿量呈劑量依賴(lài)性增多（60mg 組例外），血肌苷水平下降，但未達(dá)到顯著性差異。CKI202 研究評(píng)價(jià)了藥物對(duì)利尿劑抵抗的患者的療效，顯示該藥仍然有效，六小時(shí)內(nèi)尿量增多。三期臨床研究PROTECT 正在進(jìn)行。 根據(jù)血壓的情況決定其他藥物的使用原則，對(duì)收縮壓大于100 mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓界于85100 mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓小于85 mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足，有，補(bǔ)容，同時(shí)使用升壓藥，多巴胺（5ug/kg/min）或去甲腎上腺素。上述治療無(wú)效時(shí)，考慮機(jī)械輔助治療或正性肌力藥。 血管擴(kuò)張劑：對(duì)大多數(shù)急性心力衰竭的患者，如果表現(xiàn)為低灌注，血壓仍可維持正常，使用利尿劑后仍有充血的癥狀時(shí)，選用血管擴(kuò)張劑改善外周循環(huán)，減輕前負(fù)荷。急性肺水腫，嚴(yán)重的高血壓時(shí)，推薦靜脈給予血管擴(kuò)張劑，硝酸酯類(lèi)或硝普鈉。高血壓危象時(shí)，選用硝普鈉。急性失代償性心力衰竭無(wú)低血壓時(shí)，可以在利尿的基礎(chǔ)上靜脈給予硝酸酯類(lèi)或硝普鈉或重組的B 類(lèi)利鈉肽緩解癥狀，并密切監(jiān)測(cè)血壓。 硝酸酯制劑能夠緩解急性心衰患者的肺淤血癥狀，不增加氧耗，特別適用于急性冠脈綜合癥伴有的急性心衰。小劑量引起靜脈擴(kuò)張，逐漸加大劑量，可引起小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張。劑量合適時(shí)，動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張?zhí)幱谄胶鉅顟B(tài)，既能夠減輕前后負(fù)荷，又不影響組織的灌注。對(duì)心輸出量的影響取決于用藥前心臟的前后負(fù)荷，以及在交感神經(jīng)張力增高的情況下心臟對(duì)壓力感受器的反應(yīng)程度。為了快速起效，硝酸酯制劑可以含服，也可以靜脈滴注。兩個(gè)隨機(jī)的臨床研究證實(shí)了硝酸類(lèi)制劑治療急性心衰的有效性。血液動(dòng)力學(xué)能夠耐受的大劑量的硝酸類(lèi)制劑與小劑量的速尿聯(lián)用優(yōu)于單用大劑量的速尿。硝酸類(lèi)制劑的作用存在U 形曲線，未達(dá)到最佳劑量時(shí)，血管擴(kuò)張作用有限，無(wú)法防止心衰復(fù)發(fā)；而劑量過(guò)大，作用反而降低。另一個(gè)副作用是硝酸類(lèi)制劑易產(chǎn)生耐藥性，特別是大劑量靜脈注射時(shí)，使它的作用僅僅局限于1624小時(shí)。最佳的劑量是達(dá)到理想的血管擴(kuò)張狀態(tài)，既降低肺毛嵌壓，增加心輸出量，又不至于引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。 硝酸酯制劑的使用應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的基礎(chǔ)上，逐漸增加到能夠耐受的大劑量，一般以平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90100mmHg。硝酸甘油可以口服，或噴霧吸入，或含化等。 嚴(yán)重的急性心衰，尤其是以后負(fù)荷加大為主，如高血壓引起的急性心衰，二尖瓣反流時(shí)，推薦使用硝普鈉，從小劑量開(kāi)始逐漸加大劑量（, 1ug/kg/min, 5ug/kg/min），停用前應(yīng)逐漸減量，避免反跳。密切監(jiān)測(cè)血壓，并觀察其副作用，對(duì)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。對(duì)急性冠脈綜合癥引起的急性心衰，硝酸類(lèi)制劑優(yōu)于硝普鈉，硝普鈉可以引起冠脈竊血綜合癥。急性心梗的患者使用硝普鈉效果不確切。 不主張使用鈣拮抗劑治療急性心衰，包括硫氮唑酮、維拉帕米和二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 一般而言，急性心衰的早期，沒(méi)有使用ACEI的適應(yīng)癥。然而對(duì)急性心肌梗死高危的患者，ACEI可以使其獲益，通常在早期，臨床情況穩(wěn)定，腎功能正常時(shí)，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，并長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用。對(duì)存在心臟重構(gòu)，或慢性心衰的患者在出院后應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI。 正性肌力藥：對(duì)存在外周低灌注（低血壓，低心排量，腎功能不全）伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效的肺水腫患者，可考慮應(yīng)用正性肌力藥。 慢性心衰急性失代償，尤其是頑固性心衰的患者，心臟擴(kuò)大，EF下降，外周灌注減少或終末器官功能不全，存在低心排量綜合征，收縮壓處入邊緣狀態(tài)，盡管充盈壓合適，但對(duì)血管擴(kuò)張劑不能耐受或無(wú)反應(yīng)時(shí)，可以考慮靜脈注射正性肌力藥（米力農(nóng)或多巴酚丁胺）緩解癥狀和改善終末器官功能。上述病人存在容量負(fù)荷過(guò)重，靜脈注射利尿劑效果差，或腎功能惡化，可以考慮靜脈注射正性肌力藥。慢性心衰急性失代償?shù)钠渌颊邞?yīng)考慮使用血管擴(kuò)張劑代替正性肌力藥，除非直接測(cè)壓顯示左室充盈壓升高，或存在明確的體征，否則，不推薦靜脈使用正性肌力藥。靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心律，用藥期間若出現(xiàn)有癥狀的低血壓或快速心律失常加重，應(yīng)減量或停用。 多巴酚丁胺：小劑量的凈效應(yīng)為擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加心輸出量。大劑量可引起血管收縮，心率變快。綜合效應(yīng)呈劑量依賴(lài)性的正性肌力和正性變時(shí)作用。多巴酚丁胺增加心率的作用不及其他的兒茶酚胺，但是，對(duì)房顫合并急性心衰的患者，因其促進(jìn)房室傳導(dǎo)的作用，可使房顫的心室率加快，不利于病情的緩解。沒(méi)有對(duì)照的臨床研究證實(shí)多巴酚丁胺降低治療急性心衰的死亡率。FIRST 研究甚至顯示：重度心衰的患者持續(xù)靜脈滴注多巴酚丁胺，死亡率增加。多巴酚丁胺在急性心衰患者中的短期應(yīng)用，主要是緩解癥狀，幫助患者度過(guò)最危險(xiǎn)的階段。 多巴酚丁胺通常從23ug/kg/min開(kāi)始，根據(jù)癥狀改善的情況，調(diào)整劑量，最大可達(dá)20ug/kg/min。已經(jīng)使用大劑量β阻滯劑的患者，不宜選用多巴酚丁胺，可以考慮其他正性肌力藥，如磷酸二酯酶抑制劑。不同的β阻滯劑略有差異，對(duì)使用短效美多心安的患者，大劑量多巴酚丁胺可以恢復(fù)正性肌力作用，但是對(duì)已經(jīng)應(yīng)用卡維地絡(luò)的患者，大劑量多巴酚丁胺增加肺循環(huán)的阻力，不用為好。多巴酚丁胺持續(xù)應(yīng)用2448小時(shí)易產(chǎn)生耐受性,不宜長(zhǎng)期使用。停藥前采用逐漸減量，并調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張劑的劑量，以避免病情反復(fù)。 多巴酚丁胺的副作用：室性或房性心律失常，心動(dòng)過(guò)速均較常見(jiàn)，且較其他正性肌力藥物為多。對(duì)冠心病的患者可觸發(fā)胸痛，甚至使冬