【文章內(nèi)容簡介】 在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，(130mmHg)以上；（2） 眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；（3） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運(yùn)動功能障礙，出現(xiàn)病理反射；（4） 心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥? 2. 器械檢查：（1） 頭顱CT(視病情而定)；（2） 胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；（3） 心電圖。 【 診 斷 】 1. 高血壓危象：（1） 以收縮壓升高為主，＞(200mmHg)，(250mmHg)；（2） 出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等；（3） 生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。 2. 高血壓腦??；（1） 血壓以舒張壓升高為主，＞(120mmHg)；（2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語等；（3） 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 3. 惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， ＞(130mmHg)； （2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加?！?鑒別診斷 】 1. 腦血管意外； 2. 急進(jìn)型腎炎。 【 治療原則 】 1. 迅速降壓： （1） 藥物：硝普鈉20～200ug/min 靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平；（2） 降壓要求指標(biāo)：～(160～170mmHg)，～ kPa(100～110mmHg)或稍低即可。 2. 控制抽搐； 3. 降低顱內(nèi)壓； 4. 治療心腦腎并發(fā)癥。第六節(jié) 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； （4）尿量：單位時(shí)間尿量多少。 2. 輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2010/L，中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白細(xì)胞反而降低； （2）血?dú)夥治龊脱瘻y定。 【 診 斷 】 1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，～（80～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。 2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 【 治療原則 】 應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1～3小時(shí)內(nèi)將血壓升至接近正常，6～12小時(shí)穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，盡量在24小時(shí)內(nèi)糾正休克。 1. 控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 （3）改善病人一般情況，增強(qiáng)病人抵抗力。 2. 補(bǔ)充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補(bǔ)液，改善組織細(xì)胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 3. 糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。 4. 血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時(shí)心功能受到損害，必要時(shí)可慎用西地蘭強(qiáng)心治療；血容量補(bǔ)足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。 5. 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時(shí)，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達(dá)50～150mg/kg；～～6mg/kg。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。失血性休克 【 病史采集 】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴(kuò)張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【 診 斷 】 1. 輕度休克：失血量達(dá)總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正常或稍高，但脈壓變小，脈搏快而有力。 2. 中度休克：失血量達(dá)總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈細(xì)速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，（20mmHg）,尿量減少。 3. 重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。 【 治療原則 】 1. 補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 2. 止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時(shí)止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 過敏性休克 【 病史采集 】 1. 有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史； 2. 有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細(xì)弱甚至不能觸及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 診 斷 】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時(shí)可隔10～15分鐘重復(fù)注射。 2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。 3. 呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。 4. 維持血壓：血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可用洋地黃類藥物加強(qiáng)心肌收縮力。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。第七節(jié) 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 3. PaO2＜＞。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2. ?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動、觸覺語顫、羅音。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥? 2. 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血?dú)夥治黾纯纱_診。 1. 患有損害呼吸功能的疾病。 2. 呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。呼吸淺快或不規(guī)則。點(diǎn)頭或提肩呼吸。 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 4. 精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。 6. 嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7. 血?dú)夥治?PaO2＜＞。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （1）暢通氣道：1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。2） 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:1） 用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。2） 擴(kuò)張支氣管:%,以氧氣驅(qū)動霧化吸入。必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。3） 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。 （2）氧療:1） 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100% 仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2＞,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí)，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機(jī)械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重?！?隨即以3～,4～12小時(shí)無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用。2） 機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣。主要判斷指標(biāo)包括: ① 有肺性腦病的表現(xiàn)； ② 無自主排痰能力； ③ 呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； ④ 潮氣量＜200～250ml； ⑤ PaO2＜～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞～(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義； ⑥ 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜～。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1） 嚴(yán)重酸中毒pH＜,在設(shè)法改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。 （6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)休