【正文】 凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 診 斷 】 對(duì)中老年病人，有前述病史誘因及以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。高滲性非酮癥糖尿病昏迷 【 病史采集 】 1．誘因： （1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?，尿糖、尿酮、血常?guī)、血酮； 2．心電圖、胸部Ｘ線(xiàn)片（必要時(shí)）。（3） 早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1） 血K+ ＞。 4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補(bǔ)液量及電解質(zhì)。 4．對(duì)一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗(yàn)：（1） 補(bǔ)液試驗(yàn)：快速補(bǔ)液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀(guān)察2小時(shí)尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。 4．細(xì)心比較各實(shí)驗(yàn)室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。3） 內(nèi)鏡下止血：① 內(nèi)鏡下藥物注射止血。3） 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類(lèi)及不宜過(guò)多使用庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。近年來(lái)也有用于急性上消化道出血的診斷。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。 2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。（9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。（1） 血小板計(jì)數(shù)＜100109/L或呈進(jìn)行性下降。 （7）伴感染者使用抗生素。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞，氧飽和度在90%以上。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線(xiàn)有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。有的可急性起病。2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過(guò)快和補(bǔ)充減性藥物過(guò)量,并給予氯化鉀。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:1） 用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 4. 精神神經(jīng)癥狀。 2. 器械檢查:胸部X線(xiàn)正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。 4. 維持血壓：血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可用洋地黃類(lèi)藥物加強(qiáng)心肌收縮力。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 3. 重度休克：失血量達(dá)總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。 5. 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時(shí)，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。因此，對(duì)必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過(guò)短期的積極抗休克治療后，即使休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 【 診 斷 】 1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘停?0～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。 3. 惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， ＞(130mmHg)； （2）常見(jiàn)嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。第五節(jié) 高血壓急癥 【 病史采集 】 1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 心悸、視物不清、意識(shí)障礙、少尿； 3. 誘因: 焦慮、過(guò)度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂(lè)寧。 2. 給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿(mǎn)濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽(tīng)到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。 8. 心源性休克的治療：（1） 密切觀(guān)察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。低血壓者慎用。 5. 二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無(wú)痛性”或“上腹痛”。 二、并非對(duì)所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 ，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時(shí)使用非藥物治療。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 3．特殊類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速治療：（1） 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長(zhǎng))：1） 對(duì)因治療；2） 補(bǔ)充鎂鹽；3） 除去引起QT間期延長(zhǎng)的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時(shí)心室起搏抑制室速。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無(wú)繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時(shí)每隔5～10分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 2. 調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì) 。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時(shí)尿量V、P 血流動(dòng)力學(xué) ↓血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。B： 支氣管擴(kuò)張劑 B： 鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 ↓氧療A：短期內(nèi)較高濃度 FiO2=B：持續(xù)低流量 FiO2=～ ↓增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 ↓（無(wú)效時(shí)）Aamp。AVB 房顫、房撲 室上速： 室速：普通型阿托品或異 轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮 異博定 利多卡因 丙腎上腺素 異搏定或電復(fù)律 洋地黃(非預(yù)激者) 或心律平iv 靜滴， 減慢心室律：洋地黃 升壓藥 洋地黃中毒時(shí)按置心臟臨時(shí) (預(yù)激者禁用)、異搏定 電復(fù)律 用苯妥英鈉iv 起搏器 或β 阻滯劑。 4. 上述治療無(wú)效，急性腎衰確立，按少尿期處理。 （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80～100次/分。 （2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問(wèn)題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。 【 診 斷 】 1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2. 根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3. 心律快而絕對(duì)規(guī)則； 4. 心電圖示： （1）心率150～240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3）逆行P波。 【 檢 查 】 1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； 3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖：（1） P波消失；（2） 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分；（3） RR間期絕對(duì)不等。 2．院內(nèi)急救治療原則： （1）對(duì)因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過(guò)量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫； 1）阿托品： q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams～Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2. 檢驗(yàn)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。（6） 有室上性心動(dòng)過(guò)速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 3. X線(xiàn)檢查示肺門(mén)增大，心界增大。 6. 血管擴(kuò)張劑:，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀(guān)察血壓變化。 2. 器械檢查：（1） 頭顱CT(視病情而定)；（2） 胸部X線(xiàn)攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）；（3） 心電圖。第六節(jié) 休 克 感染性休克 【 病史采集 】 有無(wú)感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 3. 糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時(shí)，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來(lái)決定。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見(jiàn)效果時(shí)可隔10～15分鐘重復(fù)注射。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。呼吸淺快或不規(guī)則。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動(dòng)性頭痛等。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （2）氧療:1） 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100% 仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2＞,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)、血?dú)夥治?、Ｘ線(xiàn)檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測(cè)定。 （2）Ⅱ期：潛伏期(外觀(guān)穩(wěn)定期)。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。 2．重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無(wú)哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。血?dú)夥治觯篜aO2＜(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見(jiàn)，進(jìn)一步加重可見(jiàn)呼吸性酸中毒。 【 治療原則 】 1．院前： （1）鼻導(dǎo)管給氧。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀(guān)察上述結(jié)果； 3．有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿F