急性腎損傷：診斷與治療指南doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 瀉）的可能性更高 慢性腎臟疾病的患者通?；加胸氀?、高磷血癥、低鈣血癥以及甲狀旁腺素水平升高。急性腎損傷時也會出現(xiàn)類似的實驗室檢查結(jié)果，但是發(fā)生率低得多2. 您已經(jīng)排除了尿路梗阻嗎？如果急性腎損傷的原因不明顯，您應(yīng)該詢問患者是否患有腎結(jié)石或者出現(xiàn)過膀胱出口梗阻的癥狀，例如排尿延遲、尿頻和夜尿。體檢時可能觸及膀胱。完全無尿提示尿路梗阻，否則在急性腎損傷中很少見。您應(yīng)該立即安排腎臟超聲檢查。這是發(fā)現(xiàn)腎盂和腎盞擴張最有效的方法。即使沒有發(fā)現(xiàn)擴張，也可能已經(jīng)存在梗阻，尤其是惡性腫瘤患者，這可能是由于纖維組織包裹輸尿管或者受到正常的輸尿管蠕動的干擾。16 3. 患者的血管內(nèi)容量的狀態(tài)是怎樣的？導致低容量血癥的臨床情況總是伴有血漿抗利尿激素水平升高，導致腎小管對水、尿素的重吸收增加以及血漿尿素：肌酐比值不成比例的升高。但是分解代謝增強（例如繼發(fā)于敗血癥或者皮質(zhì)類固醇治療）也會升高血漿尿素水平，蛋白質(zhì)吸收增加時（例如繼發(fā)于上消化出血）也是一樣。大部分腎前性急性腎損傷患者，鹽和水的潴留會導致尿鈉濃度降低。但是在臨床實踐中，利尿劑的使用使得尿液的檢測結(jié)果很難用疾病的病理生理變化來解釋。如果您不確定患者是否出現(xiàn)低容量血癥，可以考慮謹慎地使用液體療法。您必須在持續(xù)觀察患者病情變化的前提下使用液體療法，因為這種療法可能引起威脅生命的肺水腫，尤其是對少尿或者無尿的患者來說。4. 除了急性腎小管損傷，還有支持其它的腎性急性腎損傷的證據(jù)嗎？您必須始終排除急性腎小管損傷之外的其它腎性急性腎損傷。雖然罕見，腎性急性腎損傷仍然具有重要的治療意義。病史和體檢可以反映出系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病的特點，例如皮疹、關(guān)節(jié)痛或者肌痛。您應(yīng)該詢問患者使用抗生素和 NSAID 的情況，因為這兩類藥物可能會引起急性間質(zhì)性腎炎。為了不遺漏炎性病變的診斷，您必須完成尿液的試紙檢查和尿沉渣鏡檢。試紙檢查時血細胞或者蛋白質(zhì)陽性，或者尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)變形的紅細胞或者紅細胞管型，這些都強烈提示腎小球腎炎。尿沉渣鏡檢時出現(xiàn)嗜酸性粒細胞提示急性間質(zhì)性腎炎。 這兩種情況下您應(yīng)該立刻將患者轉(zhuǎn)診給腎臟科醫(yī)生。5. 有沒有嚴重的血管阻塞？血管阻塞的危險因素通常會累及腎動脈的動脈粥樣硬化性血管疾病在老年患者中常見，也是急性腎損傷相對較常見的病因。 正常的腎動脈發(fā)生阻塞會引起腰痛和血尿，但是之前狹窄的腎動脈阻塞后可以沒有癥狀，患者依賴一個有功能的腎臟。在這種情況下，為殘留腎臟供應(yīng)血液的腎動脈發(fā)生阻塞會誘發(fā)急性腎損傷，由于粥樣硬化性腎動脈疾病通常都是雙側(cè)的，也就更容易出現(xiàn)上述情況。血管阻塞的危險因素包括： 腎動脈狹窄的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者利尿劑 低血壓 腎動脈或者主動脈接受儀器檢查治療。診斷的線索包括： 完全無尿 影像學檢查顯示腎臟不對稱，尤其是身體其它部位患有血管疾病的患者。膽固醇栓塞對于新近接受過血管造影、血管手術(shù)、血栓溶解或者抗凝治療等干預(yù)措施的老年患者，您在急性腎損傷的鑒別診斷時應(yīng)該考慮膽固醇栓塞的可能性。膽固醇栓塞的特點是網(wǎng)狀青斑、急性腎損傷和嗜酸性粒細胞增多三聯(lián)征。通常在干預(yù)措施后 14 周發(fā)病。發(fā)病時患者可能已經(jīng)忘記接受過干預(yù)治療。這部分患者的發(fā)病率和死亡率都較高。最常見的死亡原因是心血管疾病。腎衰竭通常會進展至依賴透析的階段。如何檢查急性腎損傷的患者根據(jù)患者的情況選擇個性化的檢查方法。術(shù)后急性腎損傷或者尿路梗阻的患者不需要進行全套的免疫學檢測。但是如果您不確定診斷或者您懷疑炎性病變，上述患者也應(yīng)該進行全套的免疫學檢查。尿液分析1. 尿液試紙法檢測血細胞和蛋白。如果為陽性，提示腎臟炎性疾病。2. 對尿液標本進行顯微鏡檢查，尋找細胞、管型或者結(jié)晶。紅細胞管型是腎小球性腎炎高度特異性的標志物。生物化學1. 電解質(zhì)檢查，確認有無高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣血癥和高磷血癥。這些都是急性腎損傷重要的代謝性并發(fā)癥。2. C 反應(yīng)蛋白。這是感染或者炎癥的非特異性標志物。3. 肌酸激酶。肌酸激酶顯著升高并出現(xiàn)肌紅蛋白尿，提示橫紋肌溶解癥。4. 血清淀粉酶。該指標在急性胰腺炎時升高。5. 血清免疫球蛋白、血清蛋白電泳和尿本周蛋白。正常的免疫球蛋白減少、血清蛋白電泳單克隆帶和本周蛋白尿都提示骨髓瘤的診斷。血液病學1. 全血細胞計數(shù)和血涂片。急性間質(zhì)性腎炎、膽固醇栓塞或者血管炎的患者可能出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多。血小板減少和紅細胞碎片提示血栓性微血管病。2. 凝血功能試驗。彌散性血管內(nèi)凝血與
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