【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 Positive Airway Pressure，CPAP）（一）定義 持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過(guò)程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。就這些來(lái)說(shuō)，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)別在于，CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無(wú)關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。（二）CPAP的應(yīng)用指征1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。（三）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1．能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時(shí)無(wú)其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。2．CPAP常用于撤機(jī)的過(guò)程中，與SIMV交換使用，隨著患者呼吸肌群功能的改善CPAP的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。3．應(yīng)用CPAP時(shí)，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變通氣模式。缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。（四）CPAP時(shí)的監(jiān)護(hù)1．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)少于25次/分。如RR增加，EVT應(yīng)重新測(cè)定。如患者出現(xiàn)疲勞，會(huì)產(chǎn)生淺而速的呼吸。2．呼出氣潮氣量（EVT） EVT應(yīng)為5～8ml/kg，如小于5ml/kg，說(shuō)明患者的呼吸肌群沒(méi)有足夠的力量來(lái)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬?。這時(shí)應(yīng)改用其他通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。3．患者的舒適程度 如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率。七、壓力支持（Pressure support，PSV）（一）定義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過(guò)程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。PSV有兩種不同水平的壓力：高水平壓力或低水平壓力。在高水平壓力PSV（PSVmax）時(shí)，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通氣支持時(shí)為10～15ml/kg。如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力，不需要其他容量切換的呼吸支持。低水平壓力的PSV時(shí)，支持的數(shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)?shù)腣T，VT的量為自主呼吸相似，5～8ml/kg。低水平PSV可單獨(dú)使用，但常與SIMV合用以保證患者能得到最小的肺泡通氣量。無(wú)論應(yīng)用高或低水平PSV，隨著患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系統(tǒng)功能的改善，壓力支持的水平也應(yīng)降低。PSV與PEEP同時(shí)應(yīng)用過(guò)程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。（二）PSV的應(yīng)用指征1．撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來(lái)控制。PSV可作為撤機(jī)的重要模式。2．長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣 通過(guò)增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。（三）PSV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1．PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適，能控制呼吸的全過(guò)程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時(shí)間，以及通氣的方式。3．患者對(duì)比C02和酸堿平衡的控制較好。4．臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對(duì)患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低。缺點(diǎn)：1．PSV時(shí)，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對(duì)呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。2．如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。（四）PSV時(shí)的監(jiān)護(hù)1．呼出氣潮氣量(EVT) 當(dāng)PSV用來(lái)作完全通氣支持時(shí)，VT應(yīng)為10～15ML/kg。部分通氣支持時(shí)應(yīng)為5～8ml/kg。EVT降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會(huì)可能發(fā)生肺不張。壓力通氣模式時(shí)呼出氣潮氣量下降的原因：患者方面：①肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過(guò)支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。通氣機(jī)管路方面：①氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開(kāi)管的扭曲，通氣機(jī)管道受壓或積水等；②通氣機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣；③潮氣量從氣管插管或氣管切開(kāi)管的套囊旁漏出。2．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。如RR增加，需重新測(cè)定VT。3．當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時(shí)，應(yīng)估計(jì)正壓通氣時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。八、無(wú)創(chuàng)傷正壓支持通氣（Noninvasive Pressure Support，NIPSV）（一）定義 NIPSV 也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），是無(wú)創(chuàng)傷性的通氣模式。同時(shí)設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。如與常規(guī)通氣機(jī)比較，IPAP等于PSV，EPAP則等于PEEP。這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需通過(guò)鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開(kāi)或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時(shí)間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變。這一通氣模式的名稱很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP。（二）NIPSV的適用指征1．慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對(duì)有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD。3．對(duì)有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開(kāi)始前，給予NIPSV。5．為避免氣管插管或切開(kāi)而提供通氣支持。（三）優(yōu)缺點(diǎn) NIPSV原先用睡眠呼吸暫停的治療，IPAP能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬慷鳨PAP能保持氣道的擴(kuò)張。優(yōu)點(diǎn)：1．提供適當(dāng)?shù)耐庵С?，無(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說(shuō)話。2．NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對(duì)微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實(shí)際上是增加了呼吸功。缺點(diǎn)：1．NIPSV時(shí)，形成一個(gè)密閉的通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難的，因而需要有一個(gè)系統(tǒng)來(lái)測(cè)定面罩周圍的漏氣情況，并通過(guò)增加流量來(lái)代償漏氣。BiPAP的設(shè)計(jì)則遵循了這一準(zhǔn)則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度。2．通氣機(jī)給予患者的通氣支持相當(dāng)局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。（四）NlPSV時(shí)的監(jiān)護(hù)1．呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時(shí)EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在5～8ml/kg。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機(jī)管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。2．PIP應(yīng)用NIPSV時(shí)，無(wú)論在系統(tǒng)中改變EPAP水平或改變IPAP，均應(yīng)測(cè)定PIP。3．受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。4．監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時(shí)可放置胃管。九、壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）（一）定義 PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時(shí)間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。但是PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者來(lái)觸發(fā)通氣，這些自身觸發(fā)的呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定的壓力支持，這也稱為壓力輔助/控制通氣模式。PCV無(wú)需設(shè)定VT，每次接受的VT是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間。肺部順應(yīng)性以及氣道和管道的阻力。吸氣開(kāi)始由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制，也就是PC的水平。在吸氣過(guò)程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量則以減速波的形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體的充盈，流速率自然衰減。（二） PCV的應(yīng)用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能通過(guò)控制氣道壓力來(lái)使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。（三） PCV的優(yōu)缺點(diǎn) 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療中，PCV相當(dāng)有用。ARDS時(shí)，有肺順應(yīng)性的降低，肺內(nèi)分流的增加，雖然增加FiO2，但患者仍有嚴(yán)重的低氧血癥，因有廣泛的毛細(xì)血管漏出生理無(wú)效腔也增加，血管有廣泛的凝血，終末期PaCO2可升高。由于這些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，也可能在ARDS患者中造成較高的PIP（吸氣峰壓），使肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當(dāng)PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時(shí)。PCV通氣則可在較高的通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時(shí)，減少肺氣壓傷的可能性。PCV通過(guò)限制吸氣壓力的使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量切換型通氣和方形流速波釋出氣流此類型機(jī)械通氣。PCV通氣模式常用減速波可使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時(shí)也使氣道阻力明顯下降、肺部順應(yīng)性改善、無(wú)效腔通氣減少以及增加氧合。PCV在維持氣道開(kāi)放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。在吸氣早期就可釋放出較高的平均氣流、壓力和容量。吸氣初迅速增加的壓力有助于擴(kuò)張塌陷的肺泡，而且在整個(gè)吸氣相內(nèi)能維持一定的壓力，因而能保持氣道開(kāi)放和改善氣體分布。應(yīng)用PCV時(shí)氣道內(nèi)的平均壓力是增加的，這是與在通氣期間氣道壓力迅速增加，并且在吸氣相維持這一PIP有關(guān)。平均氣道壓力與肺容量和氧合密切相關(guān)，為治療ARDS的關(guān)鍵。適當(dāng)應(yīng)用平均氣道壓力，可以復(fù)原塌陷的肺泡，使肺水重新分布、進(jìn)而增加肺容量和提高氧合作用。但是平均氣道壓的增加，對(duì)某些心功能較差的患者是不合適的，因?yàn)榭墒剐牟隽窟M(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右心室的后負(fù)荷，如果有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害而無(wú)利。（四）PCV時(shí)的監(jiān)護(hù)1．熟悉通氣機(jī)的全部指標(biāo) 包括吸氣壓力水平，例如：吸氣壓力為4kPa（40cmH2O），呼吸頻率為20次/分，（15cmH2O）。2．密切觀察EVT和每分鐘通氣量 任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會(huì)導(dǎo)致EVT的變化。PCV的水平因隨肺部病變的改善而降低，否則VT的增加會(huì)使肺部過(guò)度擴(kuò)張及通氣過(guò)度。3．監(jiān)測(cè)PIP PIP應(yīng)等于所用的PC水平加PEEP。4．監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化 注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。5．監(jiān)測(cè)氣管切開(kāi)管或插管套囊有無(wú)漏氣 如漏氣通氣機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的PC水平，可能造成吸氣相的持續(xù)。十、壓力控制合并吸呼相反比例通氣（Pressure Control with Inverse InspiratorytoExpiratory Ratio Ventilation，PCIRV）（一）定義 PCIRV為壓力控制通氣的同時(shí)應(yīng)用吸呼相反比例通氣，即預(yù)先設(shè)定呼吸 頻率和吸氣壓力水平，并使用吸呼相反比例，1∶2∶3∶4∶1等。（二）PCIRV的應(yīng)用指征 PCIRV可對(duì)肺順應(yīng)性較差的患者提供完全通氣支持。這些患者往往有較高的氣道壓力，在使用容量切換型通氣機(jī)時(shí)氧合作用較差。PCV通氣能通過(guò)控制吸氣壓力來(lái)獲得理想的潮氣量，使PIP降低，減少肺氣壓傷的可能性。PCIRV的應(yīng)用可使平均氣道壓力增加，因而使肺內(nèi)氣體分布改善，同時(shí)能改善氧合作用。（三）PCIRV 的優(yōu)缺點(diǎn) ARDS時(shí)肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺部彌漫性的病變呈分布不均改變，各肺單元阻力和順應(yīng)性變化多端。病變嚴(yán)重的肺泡需要較長(zhǎng)的時(shí)間去充盈，如使用常規(guī)比例的通氣肺泡不能得到適當(dāng)?shù)某溆蕴幱谒莸臓顟B(tài)，導(dǎo)致肺內(nèi)分流的持續(xù)存在以及嚴(yán)重的低氧血癥。I∶E相反比例通氣增加了吸氣時(shí)間，使肺泡得到適當(dāng)?shù)某溆?，故能改善肺?nèi)氣體分布。同時(shí)在呼氣相，肺泡沒(méi)有時(shí)間排空到靜止容量，氣體在肺部陷閉，陷閉的氣體在肺內(nèi)產(chǎn)生了一種壓力，這就是內(nèi)源性PEEP。PCIRV的應(yīng)用可使功能殘氣量增加、肺內(nèi)分流降低和無(wú)效腔通氣減少，因而改善氧合。但由于平均氣道壓力和總的PEEP的增加，這一模式的通氣影響血流動(dòng)力學(xué)較多。（四）PCIRV的具體實(shí)施 嚴(yán)重的呼吸衰竭患者，表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影伴進(jìn)行性加重，PIP增加，雖然已使用了較高的FiO2和高水平的PEEP并應(yīng)用了較高的每分鐘通氣量，但癥狀繼續(xù)惡化，此時(shí)可考慮應(yīng)用PCIRV。通氣機(jī)設(shè)置如下：①；②I∶E比例為1∶1；③調(diào)節(jié)吸氣壓力（壓力控制水平），使潮氣量達(dá)10～12ml/kg，通常PC為1/2～1/3的PIP，一般應(yīng)用較低的壓力試圖獲得較大的VT、每分鐘通氣量和合宜的PaCO2；肺順應(yīng)性較差，可試用較小的VT；④呼吸頻率（RR）：20～25次/分，使RR增快，在呼氣完成前，下一次呼吸已經(jīng)開(kāi)始；⑤PEEP的設(shè)置：（5cmH2O），由于應(yīng)用I∶E相反比例，可能有內(nèi)源性PEEP。PC