【正文】 4．減少呼吸功 機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。3．維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。2．改善或維持動(dòng)脈氧合 在適當(dāng)吸入氧濃度的條件下，使動(dòng)脈血氧飽和度＞90％（相當(dāng)于動(dòng)脈氧分壓＞60mmHg）。雖然目前機(jī)械通氣治療中可應(yīng)用的模式繁多，但實(shí)際上臨床上最普遍應(yīng)用的模式為IMV（SIMV）和PSV。總之，隨著電腦在現(xiàn)代通氣機(jī)的應(yīng)用，已經(jīng)能讓通氣機(jī)更好的配合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機(jī)。故現(xiàn)在通氣治療的臨床應(yīng)用趨勢(shì)為PPV類(lèi)通氣（如PSV）。①VPV：代表模式為：IMV和SIMV，通氣時(shí)預(yù)先設(shè)定通氣量，而氣道壓和肺泡內(nèi)壓是變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)并設(shè)定報(bào)警限；②PPV：代表模式為PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。（二）PHC的缺點(diǎn) ①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴(kuò)張和腦水腫及顱內(nèi)壓升高；②引起外周血管擴(kuò)張、心肌收縮力降低、心搏出量減少和血壓下降；③清醒患者難以耐受PCH。對(duì)此可以：①適當(dāng)增加PEEP；②延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，必要時(shí)采用反比通氣；③增加Fi02；④適度增加VT。（一）PHC的基本應(yīng)用 PHC時(shí)，一般采用4～7ml/kg的潮氣量進(jìn)行通氣治療，允許存在一定程度的高碳酸血癥，PaC02＜～16kPa（100～120mmHg）；采用較小的VT可防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張和跨壁壓過(guò)高，防止與通氣機(jī)有關(guān)的肺損傷發(fā)生。通過(guò)應(yīng)用較小的潮氣量，通常小于10～15ml/kg的傳統(tǒng)機(jī)械通氣支持所應(yīng)用的VT，而使氣道壓力降低，從而也避免了肺泡的過(guò)度膨脹，（50mmHg）（100mmHg），故可以應(yīng)用較小的通氣量進(jìn)行機(jī)械通氣治療PaC02的升高。BiLevel在常規(guī)TH∶TL比例通氣時(shí)，能從控制通氣模式簡(jiǎn)單地轉(zhuǎn)換到自主呼吸，而不需改變通氣模式。臨床應(yīng)用APRV時(shí)應(yīng)注意其相對(duì)禁忌證，凡是氣道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），臨床上如聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)患者有呼氣相的喘鳴音或呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，由于不能在2秒鐘內(nèi)將肺泡排空，故不適合應(yīng)用ARPV。各種可使MAP增加的通氣治療設(shè)置調(diào)節(jié)措施，都能增加氧合作用，例如，增加較高或較低的壓力水平，延長(zhǎng)TH，或增加Fi02。呼氣時(shí)間的設(shè)定原則為，使內(nèi)源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低順應(yīng)性肺單元的肺泡塌陷?！搬尫拧睍r(shí)間較短，約為1～。高PEEP水平（通常為10到30cmH20）由肺部順應(yīng)性來(lái)決定，調(diào)節(jié)到理想的平均呼吸道壓力（MAP）和每分鐘通氣量，在此水平的PEEP，能增強(qiáng)自主呼吸。PS水平的設(shè)置為輔助患者在高和低PEEP時(shí)的自主呼吸。設(shè)置高和低的PEEP所需時(shí)間，可將TH∶TL比例調(diào)節(jié)為1∶1，與容量通氣相類(lèi)似。BiLevel將兩種通氣模式結(jié)為一種模式，通過(guò)將APRV的應(yīng)用原理轉(zhuǎn)換其他控制通氣模式，以增加各個(gè)水平上的通氣，BiLevel適用于患者的整個(gè)通氣治療的過(guò)程。因而可以減少鎮(zhèn)靜劑對(duì)其他臟器的影響，加強(qiáng)患者自身對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別能力，或者能自主活動(dòng)、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。在較高的PEEP水平上，如果PS水平設(shè)置足夠高，也能實(shí)現(xiàn)壓力支持通氣。4．此外，BiLevel能擴(kuò)大壓力支持通氣的能力。2．，則可在二個(gè)PEEP水平上增強(qiáng)所有的自主呼吸。故BiLevel明顯地優(yōu)于壓力支持和壓力控制模式，尤其對(duì)有自主呼吸的患者更具有明顯優(yōu)越性：1．在PEEP不同水平與患者自主呼吸之間同步轉(zhuǎn)換。APRV除有CPAP所具備的能改善肺部力學(xué)和氧合作用之外，還能增加患者的肺泡通氣。肺容量的降低而不是肺容量的增加，這一原則可將APRV與其他類(lèi)型的壓力支持模式區(qū)別開(kāi)來(lái)。APRV時(shí)，因?yàn)樗械淖灾骱粑l(fā)生在高水平PEEP上，故APRV表示一種TL時(shí)間方式（低水平PEEP時(shí)間）。如設(shè)置完好，則患者的自主呼吸能在二個(gè)PEEP水平上都能得到壓力支持。1．常規(guī)I∶E比例 BiLevel不受特殊的TH∶TL（高水平PEEP時(shí)間到低水平PEEP時(shí)間）比例的限制。容量監(jiān)護(hù)儀能顯示：患者在兩個(gè)PEEP水平上的自主呼吸量、以及在PEEPH（高壓力水平上的PEEP）到PEEPL（低壓力水平上的PEEP）的呼出氣容量。其壓力波形如同壓力控制通氣模式（PCV），但差別在于這種模式能讓患者在高水平壓力和低水平壓力上都能作自主呼吸。（一）定義 雙水平正壓通氣（BiLevel）是正壓通氣的一種增強(qiáng)模式，允許患者在通氣周期的任何時(shí)刻都能進(jìn)行不受限制的自主呼氣，因而能使患者與通氣機(jī)之間得到較為滿意的同步化。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式中，為了使患者與通氣機(jī)相配合，常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以抑制患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力，使通氣機(jī)與患者的自主呼吸相配合。臨床通氣治療時(shí)，常常希望患者能在機(jī)械通氣時(shí)保留自主呼吸，使患者的自主呼吸能成為總的通氣量的一部分，因而能減少對(duì)機(jī)械通氣的依賴程度。臨床應(yīng)用證明，ASV可以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率，來(lái)滿足患者的通氣需要，從而避免氣道壓力傷、容量傷、呼吸頻速及PEEPi。總之，ASV是第一個(gè)真正適應(yīng)患者呼吸狀態(tài)及能力的通氣模式，ASV從開(kāi)始工作的瞬間狀態(tài)就自動(dòng)地引導(dǎo)患者走向脫機(jī)，該通氣模式可用于自主呼吸到強(qiáng)制通氣，如果患者發(fā)生呼吸停止，ASV可自動(dòng)進(jìn)入強(qiáng)制通氣。3．可提供安全的最低每分鐘通氣量。（三）ASV的優(yōu)點(diǎn)1．ASV可自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)患者的通氣需要。ASV能自動(dòng)適應(yīng)患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到CPAP。臨床上應(yīng)用ASV模式時(shí)，可以通過(guò)增加或降低％每分鐘通氣量（％minvol）來(lái)增加或減少呼吸頻率和潮氣量。實(shí)際自主呼吸頻率和計(jì)算所得的呼吸頻率之間的差值由通氣機(jī)的強(qiáng)制通氣進(jìn)行補(bǔ)償。如果患者能部分觸發(fā)呼吸，其自主呼吸將得到最小壓力（Pmin=PEEP十5cmH2O）所支持?；颊呷鐭o(wú)自主呼吸，此時(shí)ASV實(shí)際上等于控制通氣，吸氣壓力（Pcontrol）由釋放出的潮氣量和最佳呼吸頻率所調(diào)節(jié)。在ASV模式通氣時(shí)，呼吸頻率和潮氣量是由理想體重、以及達(dá)到預(yù)置目標(biāo)通氣所測(cè)得患者的肺部機(jī)能來(lái)決定的。臨床上應(yīng)用ASV模式時(shí)需設(shè)置：①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時(shí)計(jì)算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)通氣機(jī)釋出的每分鐘通氣量。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標(biāo)選擇性通氣。“自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式”是機(jī)械通氣模式自動(dòng)化、智能化的新嘗試，理論上確有許多優(yōu)點(diǎn)但應(yīng)用于腦床的時(shí)間尚短，真正的臨床應(yīng)用價(jià)值尚待今后更多的實(shí)踐才能確切評(píng)價(jià)。如果患者不能維持自主呼吸，則在患者停止呼吸12秒后，通氣機(jī)即自動(dòng)從支持模式轉(zhuǎn)換回控制模式。（二）實(shí)施步驟和方法 在SV300A通氣機(jī)中，“自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式”可以用“容積控制/支持”通氣模式，此時(shí)的支持模式是“容積支持”；也可以用“壓力控制/支持”模式，此時(shí)的支持模式是“壓力支持”；或用“壓力調(diào)節(jié)容積控制/支持”模式，此時(shí)的支持模式是“容積支持”。此外，在應(yīng)用支持通氣模式的全過(guò)程，有控制模式作為后盾，從而可有效地保證患者的通氣安全。在通氣過(guò)程中，自主呼吸和機(jī)械通氣能很好協(xié)調(diào)，減少兩者的對(duì)抗而使患者感覺(jué)舒適。自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式包括控制模式與支持模式的聯(lián)合（表1）。其特點(diǎn)是，當(dāng)患者的吸氣用力可觸發(fā)通氣機(jī)時(shí)，通氣機(jī)即從控制通氣模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為支持通氣模式，只要患者能保持觸發(fā)能力，通氣機(jī)就維持以支持模式來(lái)通氣。總之，PAV為新式通氣模式，臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，應(yīng)用病例尚不多，有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。潛在的缺點(diǎn)：①需要有自主呼吸驅(qū)動(dòng)，PAV壓力的產(chǎn)生和大小由自主呼吸控制，如果自主呼吸驅(qū)動(dòng)停止，則壓力傳送會(huì)停止。兩者不同之處是：PSV提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰值并維持一定時(shí)間，PSV的水平是預(yù)設(shè)的，與自主呼吸用力無(wú)關(guān)；而PAV時(shí)提供的氣道壓是變化的，取決于自主呼吸用力的大小。PAV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來(lái)提供不同水平的通氣輔助功。PAV的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后通氣機(jī)才能按比率給予PAV。又如PAV為3∶1，即通氣機(jī)作3/4功，自主呼吸肌作1/4功。如今常用的正壓通氣（容量、壓力或時(shí)間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因?yàn)樘峁┑奈鼩鈮夯蛭鼩饬魉偈穷A(yù)設(shè)的、非生理性的呼吸方式（如潮氣量、呼/吸時(shí)比及流速方式）。呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。PAV可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸的能力的儲(chǔ)備。故需設(shè)定每分鐘呼出氣量的報(bào)警上、下限。4．監(jiān)測(cè)患者的呼吸參數(shù) 如果患者的呼吸頻率增至25次/分，每分鐘呼出氣量增加，應(yīng)估計(jì)患者繼續(xù)進(jìn)行自主呼吸所需呼吸功的能力。2．監(jiān)測(cè)PIP 同PRVC。（四）VSV時(shí)的監(jiān)護(hù)1．監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量 保證患者獲得預(yù)定的最小VT/每分鐘呼出氣量。但與MMV模式不同，患者不能通過(guò)淺而速的呼吸來(lái)達(dá)到預(yù)先設(shè)定的每分鐘呼出氣量。PSV時(shí)，可確保最大吸氣峰壓，而VT則隨著每次呼吸而有改變。目前只有Servo300通氣機(jī)具VSV模式。如呼吸暫停超過(guò)20秒，通氣機(jī)自動(dòng)從VSV轉(zhuǎn)換為PRVC。又如PRVC模式，不斷調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達(dá)到預(yù)置的VT。其基本通氣模式為PSV，為保證PSV時(shí)的潮氣量穩(wěn)定，通氣機(jī)根據(jù)每次呼吸所測(cè)定的順應(yīng)性和壓力容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。十四、容量支持通氣（Voluem Support Ventilayion，VSV）（一）定義 VSV時(shí)，患者每次呼吸得壓力支持，而且每一預(yù)置的潮氣量都得到保證，為一種容量為目標(biāo)的通氣，等于PRVC，但又是一種自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。（5cmH2O）水平，而吸氣繼續(xù)進(jìn)行，如連續(xù)發(fā)生三次這種呼吸，壓力上限會(huì)發(fā)出報(bào)警信號(hào)，表現(xiàn)為“壓力受限（limited pressure）”。2．監(jiān)測(cè)吸氣壓力，確定壓力水平已獲到理想的VT。PRVC的缺點(diǎn)：通氣機(jī)系統(tǒng)中萬(wàn)一發(fā)生大量的氣體泄漏，則通氣機(jī)可不斷增加壓力控制的水平，以“彌補(bǔ)”所丟失的通氣量，很可能加劇通氣量的泄漏。在肺順應(yīng)性迅速和突然改變的病理情況下，例如張力性氣胸，通氣機(jī)也能立即作出反應(yīng)和企圖維持穩(wěn)定的肺泡通氣，直到臨床醫(yī)師采取有效的治療措施。以減速波的形式釋放通氣量，能促進(jìn)氣體在病變不均勻的肺部得到均勻分布。PRVC對(duì)肺順應(yīng)性較差的患者而言是一種有用的通氣模式，這些患者的肺臟由于疾病造成了肺泡充盈時(shí)間的差異。目前只有servo300通氣機(jī)有PRVC模式，由微處理機(jī)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性并自動(dòng)計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)定潮氣量所需的吸氣壓力，通過(guò)連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。（5cmH20）。因而如果所測(cè)得的VT較大，那么壓力會(huì)下降，直到所設(shè)定的和測(cè)得的VT相等為止。而通氣機(jī)則力圖達(dá)到預(yù)計(jì)的VT并應(yīng)用最低的壓力。十三、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（Pressureregulated Volume Control，PRVC）（一）定義PRVC時(shí)，患者接受預(yù)定的呼吸頻率和潮氣量，并且在一定壓力下完成。APRV的缺點(diǎn)：對(duì)氣道阻力較高的COPD患者，因可產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，能導(dǎo)致肺部過(guò)度擴(kuò)張。另外，APRV的通氣輔助與自主呼吸頻率相關(guān)，呼吸頻率增快，壓力釋放通氣的頻率也相應(yīng)增加，通氣輔助增大。這兩種模式在設(shè)定吸氣壓力和呼氣壓力水平方面來(lái)說(shuō)較為相似，區(qū)別在于APRV為自主呼吸模式，而PCV則不然。平均氣道壓力也不超過(guò)CPAP水平，PIP也較低，因而降低了肺部氣壓傷的可能性，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響也較少。2．手術(shù)后輕度的呼吸功能不全。嚴(yán)重的限制性肺部疾病患者，這一時(shí)間對(duì)于完全呼出氣體是不恰當(dāng)?shù)模蚨@類(lèi)患者對(duì)于應(yīng)用APRV為相對(duì)禁忌證。在氣道壓力釋放時(shí)肺部被動(dòng)排空，使肺泡通氣增加并促進(jìn)C02呼出。應(yīng)用APRV模式，在CPAP水平期間，F(xiàn)RC保留在一定水平上。氣道壓力釋放后，仍保留CPAP水平。此外應(yīng)用MMV可能忽視對(duì)患者的監(jiān)護(hù)。（三）MMV的優(yōu)缺點(diǎn) MMV模式能使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過(guò)度到部分通氣支持，直到撤離通氣機(jī)，并且能使患者獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和PaC02。2．當(dāng)患者的通氣驅(qū)動(dòng)中樞變化較大時(shí)，MMV可作為通氣支持的過(guò)渡階段。（二）MMV的應(yīng)用指征1．可作為一種撤機(jī)方式 通過(guò)增加呼吸肌群的強(qiáng)度和防止呼吸肌疲勞，MMV能促進(jìn)患者撤離通氣機(jī)。近年來(lái)已研制用PSV的模式來(lái)提供MMV。如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預(yù)定的每分鐘通氣量，不足部分由通氣機(jī)來(lái)提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預(yù)定的每分鐘通氣量，則通氣機(jī)不再提供通氣輔助。5．適當(dāng)對(duì)患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，以抑制患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力。3．監(jiān)測(cè)PIP PIP＝吸氣壓力十設(shè)定的PEEP。(六) PCIRV模式應(yīng)用時(shí)的監(jiān)護(hù)1．監(jiān)測(cè)呼出氣的潮氣量（EVT）任何降低肺順應(yīng)性或增加氣道阻力的因素均可降低EVT。此時(shí)應(yīng)恢復(fù)原有的壓力水平，按允許性高碳酸血癥來(lái)處理；②如果有呼吸性堿中毒，應(yīng)降低每分鐘通氣量，可適當(dāng)降低吸氣壓力或呼吸頻率?！?～5cmH20），需根據(jù)EVT的結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)。逐漸改變I∶E比例，從1∶1→2∶1→3∶1，由于呼氣時(shí)間的縮短，內(nèi)源性PEEP增加，但需注意血流動(dòng)力學(xué)的改變。1．增加氧合作用（PaO2）①增加FiO2，但需保持在不引起氧中毒的吸氧水平（）；②調(diào)節(jié)通氣機(jī)的呼吸頻率或I∶E比例，使內(nèi)源性PEEP增加?；颊咦陨淼腎∶E比例可使PEEP丟失，因而使FRC減少和造成低氧血癥；③清理患者氣道內(nèi)的分泌物，在清理和負(fù)壓吸引分泌物時(shí)，應(yīng)提供高濃度的氧吸入。通氣機(jī)設(shè)置如下：①；②I∶E比例為1∶1；③調(diào)節(jié)吸氣壓力（壓力控制水平），使潮氣量達(dá)10～12ml/kg，通常PC為1/2～1/3的PIP，一般應(yīng)用較低的壓力試圖獲得較大的VT、每分鐘通氣量和合宜的PaCO2；肺順應(yīng)性較差，可試用較小的VT；④呼吸頻率（RR）：20～25次/分，使RR增快，在呼氣完成前，下一次呼吸已經(jīng)開(kāi)始；⑤PEEP的設(shè)置：（5cmH2O），由于應(yīng)用I∶E相反比例，可能有內(nèi)源性PEEP。但由于平均氣道壓力和總的PEEP的增加，這一模式的通氣影響血流動(dòng)力學(xué)較多。同時(shí)在呼氣相，肺泡沒(méi)有時(shí)間排空到靜止容量，氣體在肺部陷閉，陷閉的氣體在肺內(nèi)產(chǎn)生了一種壓力，這就是內(nèi)源