【正文】 全。因為，通氣機是根據(jù)患者的病理生理狀況自動提供通氣支持的，這種高度智能化的現(xiàn)代通氣模式可大大減少臨床醫(yī)師在床旁對患者的監(jiān)控時間和避免頻繁的通氣機參數(shù)調整或重新設置。（二）實施步驟和方法 在SV300A通氣機中，“自動轉換模式”可以用“容積控制/支持”通氣模式，此時的支持模式是“容積支持”；也可以用“壓力控制/支持”模式，此時的支持模式是“壓力支持”；或用“壓力調節(jié)容積控制/支持”模式，此時的支持模式是“容積支持”。如果在控制模式時患者能觸發(fā)通氣機和維持自主呼吸，通氣機就自動從控制模式轉換為支持模式，同時“支持”鈕旁的黃燈閃亮。如果患者不能維持自主呼吸，則在患者停止呼吸12秒后，通氣機即自動從支持模式轉換回控制模式。和PRVC和VS一樣，（5cmH20）水平范圍內自動調節(jié)，如果氣道壓力上限設置過低，則可能導致實際潮氣量小于預設潮氣量而發(fā)生通氣不足。“自動轉換模式”是機械通氣模式自動化、智能化的新嘗試，理論上確有許多優(yōu)點但應用于腦床的時間尚短，真正的臨床應用價值尚待今后更多的實踐才能確切評價。十七、適應性支持通氣（Adaptive Support Ventilation，ASV）（一）定義 適應性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代通氣機所特有的機械通氣模式。ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則通氣機可與患者的每一次呼吸相同步。臨床上應用ASV模式時需設置：①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調節(jié)通氣機釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）；④壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時間；⑤呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標準。在ASV模式通氣時，呼吸頻率和潮氣量是由理想體重、以及達到預置目標通氣所測得患者的肺部機能來決定的。目標通氣從患者的理想體重和所設置的每分鐘通氣量百分比計算而得?；颊呷鐭o自主呼吸，此時ASV實際上等于控制通氣，吸氣壓力（Pcontrol）由釋放出的潮氣量和最佳呼吸頻率所調節(jié)。通常釋出的最大吸氣壓力（Pmax），低于實際設置的高壓警報限制數(shù)值10cmH2O。如果患者能部分觸發(fā)呼吸，其自主呼吸將得到最小壓力（Pmin=PEEP十5cmH2O）所支持。壓力支持（Psupport）根據(jù)生理潮氣量來調節(jié)。實際自主呼吸頻率和計算所得的呼吸頻率之間的差值由通氣機的強制通氣進行補償。完全自主呼吸的患者，其壓力支持水平由通氣機自動調節(jié)，使患者保證獲得最佳的呼吸頻率和潮氣量。臨床上應用ASV模式時，可以通過增加或降低％每分鐘通氣量（％minvol）來增加或減少呼吸頻率和潮氣量。（二）適應證 ASV可應用機械通氣的各個階段，以輔助患者的通氣治療。ASV能自動適應患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到CPAP。ASV模式通氣時，通氣機以下述四個步驟進行工作：①首先評價患者的肺部機能，ASV通過連續(xù)五次試驗性通氣來測定患者的肺部動態(tài)順應性，呼出氣時間常數(shù)；②計算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計算：如測得呼吸頻率高于目標頻率，則強制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；③實現(xiàn)最佳通氣方式；④維持最佳通氣方式。（三）ASV的優(yōu)點1．ASV可自動調節(jié)適應患者的通氣需要。2．避免患者發(fā)生壓力傷、容量傷、防止窒息和呼吸頻速，預防內源性PEEP（PEEPi）的發(fā)生。3．可提供安全的最低每分鐘通氣量。4．ASV可用作自動撤機支持系統(tǒng)?？傊珹SV是第一個真正適應患者呼吸狀態(tài)及能力的通氣模式，ASV從開始工作的瞬間狀態(tài)就自動地引導患者走向脫機，該通氣模式可用于自主呼吸到強制通氣，如果患者發(fā)生呼吸停止，ASV可自動進入強制通氣?；颊叩淖灾骱粑謴秃螅珹SV自動進入支持通氣階段。臨床應用證明，ASV可以最低的氣道壓力、最佳的呼吸頻率，來滿足患者的通氣需要，從而避免氣道壓力傷、容量傷、呼吸頻速及PEEPi。十八、雙水平正壓通氣模式（BiLevel Ventilation，BiLevel）當前在普通的機械通氣機上，壓力控制通氣是一種常用的模式，這也是現(xiàn)在通氣策略所決定的。臨床通氣治療時，常常希望患者能在機械通氣時保留自主呼吸，使患者的自主呼吸能成為總的通氣量的一部分，因而能減少對機械通氣的依賴程度。但是機械通氣的常規(guī)通氣模式對提供患者自主呼吸的能力有限。傳統(tǒng)的機械通氣模式中，為了使患者與通氣機相配合，常需應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以抑制患者的呼吸驅動力，使通氣機與患者的自主呼吸相配合。目前新一代的通氣機上推出了一種新模式BiLevel，正是為適應當前通氣策略進展的需要。（一）定義 雙水平正壓通氣（BiLevel）是正壓通氣的一種增強模式，允許患者在通氣周期的任何時刻都能進行不受限制的自主呼氣，因而能使患者與通氣機之間得到較為滿意的同步化。BiLevel這一通氣模式使患者有可能在兩個不同水平的PEEP上進行自主呼吸。其壓力波形如同壓力控制通氣模式（PCV），但差別在于這種模式能讓患者在高水平壓力和低水平壓力上都能作自主呼吸。在兩個PEEP水平之間轉換的通氣支持所產生的潮氣量，以及患者的自主呼吸共同組成了每分鐘通氣量。容量監(jiān)護儀能顯示：患者在兩個PEEP水平上的自主呼吸量、以及在PEEPH（高壓力水平上的PEEP）到PEEPL（低壓力水平上的PEEP）的呼出氣容量。（二）BiLevel的兩種通氣策略 BiLevel模式中的兩種不同通氣策略，其差別在于低水平PEEP（PEEPL）時所需時間不同。1．常規(guī)I∶E比例 BiLevel不受特殊的TH∶TL（高水平PEEP時間到低水平PEEP時間）比例的限制。如果高水平和較低水平PEEP上所消耗的時間都足夠地長，且允許在這二個水平上都能進行自主呼吸，則常常稱之為Biphasic或BiPAP（見前述）。如設置完好，則患者的自主呼吸能在二個PEEP水平上都能得到壓力支持。2．氣道壓力釋放通氣（APRV） 氣道壓力釋放通氣是另一種通氣策略。APRV時，因為所有的自主呼吸均發(fā)生在高水平PEEP上，故APRV表示一種TL時間方式（低水平PEEP時間）。在較低的PEEP水平所“釋放”的壓力，其時間只允許肺容量能降低，隨后立即回到高水平的PEEP。肺容量的降低而不是肺容量的增加，這一原則可將APRV與其他類型的壓力支持模式區(qū)別開來。APRV應用于肺部順應性降低的患者，有其明顯的優(yōu)點。APRV除有CPAP所具備的能改善肺部力學和氧合作用之外，還能增加患者的肺泡通氣。（三）BiLevel的優(yōu)點 BiLevel為PuritanBennett840通氣機上所特有的模式，使患者能在各個設置壓力水平上所設定的吸氣時期內進行不受限制的自主呼吸。故BiLevel明顯地優(yōu)于壓力支持和壓力控制模式，尤其對有自主呼吸的患者更具有明顯優(yōu)越性：1．在PEEP不同水平與患者自主呼吸之間同步轉換。增加患者舒適程度，進一步減少呼吸功。2．，則可在二個PEEP水平上增強所有的自主呼吸。3．在二個PEEP水平上，監(jiān)護所有的自主呼吸。4．此外，BiLevel能擴大壓力支持通氣的能力。在較低的PEEP水平上，如時間設置足夠長則也能允許進行自主呼吸，進行壓力支持（PS）。在較高的PEEP水平上，如果PS水平設置足夠高，也能實現(xiàn)壓力支持通氣。5．降低機械通氣時的鎮(zhèn)靜水平，在通氣治療時間所有時相內，患者都能進行自主呼吸，在各個壓力水平間進行同步轉換，患者的鎮(zhèn)靜水平可得到降低。因而可以減少鎮(zhèn)靜劑對其他臟器的影響，加強患者自身對并發(fā)癥的識別能力，或者能自主活動、保留咳嗽反射和有利于分泌物排出。6．BiLevel將BiPAP和PSV的概念結合在一起，可通過面罩進行無創(chuàng)傷通氣。BiLevel將兩種通氣模式結為一種模式，通過將APRV的應用原理轉換其他控制通氣模式，以增加各個水平上的通氣，BiLevel適用于患者的整個通氣治療的過程。（四）BiLevel通氣在常規(guī)TH∶TL比例時的應用指南 BiLevel通氣時，最初設置高和低的PEEP壓力水平，可以根據(jù)在容量通氣時所設置的PEEP和平臺壓力來調節(jié)。設置高和低的PEEP所需時間，可將TH∶TL比例調節(jié)為1∶1，與容量通氣相類似。較低的PEEP水平可調節(jié)至能獲得適當?shù)难鹾献饔茫^高的PEEP水平通常調至12～16cmH2O，高于較低PEEP水平，這取決于患者肺部的順應性，目的是達到適當?shù)某睔饬?。PS水平的設置為輔助患者在高和低PEEP時的自主呼吸。（五）BiLevel通氣在APRV時的應用指南 最初設置的頻率（釋放）與在常規(guī)機械通氣時所設定的頻率相似（能達到理想的肺泡通氣的頻率）。高PEEP水平（通常為10到30cmH20）由肺部順應性來決定，調節(jié)到理想的平均呼吸道壓力（MAP）和每分鐘通氣量，在此水平的PEEP，能增強自主呼吸。較低水平的PEEP最初設置在3cmH20，調節(jié)至能釋放出適當?shù)娜萘??！搬尫拧睍r間較短，約為1～。如“釋放”時間超過2秒，氣體交換可能惡化。呼氣時間的設定原則為，使內源性PEEP（PEEPi）保留在低水平，但能防止低順應性肺單元的肺泡塌陷。隨后再調節(jié)呼吸頻率和高壓水平，以維持理想的PaC02和PH。各種可使MAP增加的通氣治療設置調節(jié)措施，都能增加氧合作用，例如，增加較高或較低的壓力水平，延長TH，或增加Fi02。如應APRV脫機，與IMV相似，隨著自主呼吸增強，逐漸降低PEEPH和頻率，直到通氣單用CPAP維持。臨床應用APRV時應注意其相對禁忌證，凡是氣道阻力增加的病人（COPD和哮喘等），臨床上如聽診發(fā)現(xiàn)患者有呼氣相的喘鳴音或呼氣時間延長，由于不能在2秒鐘內將肺泡排空，故不適合應用ARPV?？傊?，ARPV能應用于ARDS病人，可支持ARDS的治療，并以最佳狀態(tài)與自主呼吸同步。BiLevel在常規(guī)TH∶TL比例通氣時，能從控制通氣模式簡單地轉換到自主呼吸，而不需改變通氣模式。十九、允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC）允許性高碳酸血癥（PHC）實際上為一種通氣策略，而不是通氣模式，其目的是為了降低由高吸氣壓力所致的氣壓傷發(fā)生率。通過應用較小的潮氣量，通常小于10～15ml/kg的傳統(tǒng)機械通氣支持所應用的VT，而使氣道壓力降低，從而也避免了肺泡的過度膨脹，（50mmHg）（100mmHg），故可以應用較小的通氣量進行機械通氣治療PaC02的升高。然而允許性高碳酸血癥在以下情況為反指征：①存在著顱內壓的增加；②原先已有代謝性酸中毒。（一）PHC的基本應用 PHC時，一般采用4～7ml/kg的潮氣量進行通氣治療，允許存在一定程度的高碳酸血癥，PaC02＜～16kPa（100～120mmHg）；采用較小的VT可防止肺泡過度擴張和跨壁壓過高，防止與通氣機有關的肺損傷發(fā)生。應用PHC時，氣道壓力降低，可導致氧合作用的下降，患者有不同程度的低氧。對此可以：①適當增加PEEP；②延長吸氣時間，必要時采用反比通氣；③增加Fi02；④適度增加VT。另外高碳酸血癥比較嚴重時可應用：①給予鎮(zhèn)靜劑、應用肌松劑，降溫；②限制葡萄糖攝人，減少C02的生成；③使用碳酸氫鈉糾正細胞外液過低的pH值，改善呼吸窘迫；④通過導管向氣管內吹氣沖洗解剖死腔中的C02。（二）PHC的缺點 ①高碳酸血癥可引起呼吸性酸中毒，引起腦血管擴張和腦水腫及顱內壓升高；②引起外周血管擴張、心肌收縮力降低、心搏出量減少和血壓下降；③清醒患者難以耐受PCH。二十、通氣模式的合理選用雖然通氣模式多種多樣，但基本上分為兩大基本類型：容積預置通氣（Velume Preset Ventilation，VPV）和壓力預置通氣（Presssure Preset Ventilation，PPV）。①VPV：代表模式為：IMV和SIMV，通氣時預先設定通氣量，而氣道壓和肺泡內壓是變化的，故應監(jiān)測并設定報警限；②PPV：代表模式為PSV，PSV十SIMV，PCV，APRV，PRVC等。如果將VPV和PPV這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機的協(xié)調性、氣壓傷的危險性和通氣保障等四個方面進行比較，PPV在前三個方面占明顯優(yōu)勢，而VPV僅在通氣保障方面處于有利地位。故現(xiàn)在通氣治療的臨床應用趨勢為PPV類通氣（如PSV）。當前更為理想的通氣方式是將兩者結合起來，如VSV等?？傊?，隨著電腦在現(xiàn)代通氣機的應用，已經能讓通氣機更好的配合患者，而不是像以往那樣讓患者去配合通氣機。臨床上可根據(jù)患者的病情和治療目的而選用各種通氣模式，透徹地了解每一模式的作用機理和優(yōu)缺點有助于作正確的判斷，但有一點必須遵循：即維持適當?shù)难鹾虾头闻萃?，而對心肺功能和體循環(huán)的灌注無明顯影響，以及防止通氣治療的并發(fā)癥。雖然目前機械通氣治療中可應用的模式繁多，但實際上臨床上最普遍應用的模式為IMV（SIMV）和PSV。機械通氣的基本原理和目的一、機械通氣的病理生理目的機械通氣是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下幾個方面：1．支持肺泡通氣 使肺泡通氣量達到正常水平，將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內；但對于顱內高壓病人，往往需要肺泡通氣量高于正常水平，使動脈二氧化碳水平低于正常，以降低顱內高壓；而對于ARDS患者，應采用低于正常的肺泡通氣量，實施允許性高碳酸血癥，以達到防止呼吸機相關肺損傷的目的。2．改善或維持動脈氧合 在適當吸入氧濃度的條件下，使動脈血氧飽和度＞90％（相當于動脈氧分壓＞60mmHg）。由于組織氧輸送是由動脈氧分壓、血紅蛋白濃度和心輸出量共同決定的，過分的強調動脈氧分壓達到正常水平對機體并無益處。3．維持或增加肺容積 吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預防和治療肺不張及其相關的氧合、順應性、防御機制異常。通過應用呼氣末正壓，維持或增加功能殘氣量，可用于治療術后低氧血癥和ARDS等。4．減少呼吸功 機械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或組織的氧供。二、機械通氣的臨床目標機