【文章內(nèi)容簡介】 顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，病初休息后可緩解，但隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)活動后氣急，動則加重，休息可緩解，伴有間歇性雙下肢浮腫。曾多次在我院及地段醫(yī)院就診，明確診斷為：“冠心病、房顫”，服用利尿、強心藥物病情可緩解。（具體不詳）。近2年來患者胸悶、心悸、氣急癥狀時有反復(fù)，曾多次在我院及長寧中心醫(yī)院住院治療。既往心超檢查提示：“左房室增大伴輕－中度二尖瓣返流，主動脈瓣及瓣環(huán)鈣化伴輕度主動脈瓣狹窄及中度返流，右房增大伴輕度三尖瓣返流，EF53％”?！蛐貝?、氣急加重在我院心內(nèi)科住院治療，住院期間查心電圖示：“房顫（快室率HR151次/分），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左室高電壓”；胸片（86372）：“心影增大，心衰不除外，左側(cè)胸腔少量積液，右上肺陳舊性結(jié)核”。入院后給予強心（地高辛）、利尿（速尿、安體舒通）、擴血管（消心痛、欣康）、改善心室重構(gòu)（科素亞）、抗炎（左氧氟沙星）、化痰（沐舒坦、必嗽平）等治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷為：“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?心律失常 快房顫 心功能Ⅳ級 2. 慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期 阻塞性肺氣腫”。出院后長期服用“速尿、安體舒通、科索亞、地高辛、欣康片”等藥物控制病情。本次于入院前半月（），患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色粘液樣，量中等，不易咳出。氣急癥狀在活動后明顯，休息可緩解。夜間尚能平臥，但偶有陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，尿量可，無胸痛，無咯血或痰中帶血，無盜汗、發(fā)熱，無頭暈、允厥，無雙下肢浮腫等。由家屬送至我院急診，查血象未見明顯異常。EKG提示：“心房顫動；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；順鐘向轉(zhuǎn)位”?；颊唛g歇性在我院急診觀察室給予“利君易舒、喘定”等藥物對癥治療8天，病情緩解后返家，未住院治療。29日下午，患者無明顯誘因下胸悶、氣急癥狀再次加重，由家人直接送至我院急診，急診給予“利君易舒、喘定”靜滴2天后，癥狀仍未見明顯緩解，為進一步診治，擬“冠心病，心衰”收入我科。示例5：冠心?。ㄐ慕g痛型）房顫【主訴】反復(fù)胸悶、心悸3周，加重1周伴中上腹脹痛不適。【現(xiàn)病史】患者于3周前開始每于勞累或夜間出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，偶有心前區(qū)隱痛，伴左側(cè)肩背部反射痛，持續(xù)時間不超過5分鐘，休息后常能自行緩解，喜大口嘆氣，常感頭暈、四肢乏力，無明顯活動后氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、雙下肢間歇性浮腫及咯粉紅色泡沫痰，無黑朦、暈厥，病初于3月28日就診于我院急診內(nèi)科，測BP150/90mmHg，EKG示“快房顫”，予“西地蘭”“生脈”對癥治療后胸悶、心悸緩解，但復(fù)查EKG仍提示“房顫”，給予“地高辛片”口服后返回至家中，此后，患者上述癥狀仍呈反復(fù)發(fā)作，并分別于4月14日及4月17日在我院急診內(nèi)科及長江地段醫(yī)院就診，查EKG均提示“快房顫，STT變化”，予“西地蘭”“倍他樂克”“硝酸異山梨酯”等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，且近1周來出現(xiàn)中上腹脹痛不適，與進食無明顯關(guān)系，伴反酸、噯氣，夜間常有中上腹嘈雜不適，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，為求進一步診治，故于入院當(dāng)日再次來我院急診內(nèi)科就診，未予特殊處理，直接擬“冠心病”收治入病房。 否認(rèn)既往類似發(fā)作史，否認(rèn)既往慢性房顫史；內(nèi)分泌系統(tǒng)示例1：糖尿病 糖尿病并周圍神經(jīng)病變【主訴】 口渴、多飲、多尿5年，加重6月?！粳F(xiàn)病史】 患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，伴體重下降。無心悸，無畏寒、怕冷，無胸悶、胸痛，無大汗淋漓，無食欲改變。曾在我院內(nèi)科門診診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥物（拜糖平）治療，不積極監(jiān)測，偶然測得微量血糖10mmol/L。近6月來上述癥狀加重，每日飲水12升，時有皮膚瘙癢，無針刺樣感覺，雙下肢乏力。無視物模糊，無頭暈、頭痛，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無嘔吐。初起未引起重視，仍服用拜糖平1 tid，血糖控制不詳。前日來我院門診測空腹血糖：。門診未予特殊處理，直接擬“2型糖尿病”收住病房進一步診治。 （高血壓、冠心病相關(guān)寫入現(xiàn)病史。查體注意足背搏動） 病程中無間歇性跛行、肢端麻木、皮膚瘙癢、泡沫尿、便秘、皮膚潰瘍、靜息性痛、視物模糊、視力下降、肢體偏癱等。 否認(rèn)既往發(fā)生酮癥酸中毒及糖尿病高滲昏迷等。否認(rèn)糖尿病家族史。 1型糖尿?。?此病多見于青少年，一般發(fā)病較急，病情較重。三多一少癥狀明顯，易并發(fā)酮癥酸中毒?；颊弑仨氁蕾囈葝u素存活，至晚期血漿中C肽及胰島素明顯降低。胰島細胞自身抗體和胰島素自身抗體多為陽性。本例無上述表現(xiàn)，故排除之。 低血糖昏迷 本病患者往往有糖尿病病史，有注射胰島素、口服降糖藥、進食過少等病史。起病較急，患者常有饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。實驗室檢查，尿糖（—）或（＋) 尿酮（－）。血氣分析、血漿滲透壓無異常。本患者入院時血糖明顯升高，血氣分析示酸中毒，尿酮體＋＋＋。與此不符，故排除之。 非酮癥高滲性昏迷 該病患者一般有明確糖尿病病史，臨床表現(xiàn)出典型多飲、多尿等表現(xiàn)外，亦可有乏力、納差、嗜睡等表現(xiàn)。查尿常規(guī)：酮體：－， 血漿滲透壓一般高于310mmol/L。血氣一般無明顯異常。而本患者入院后尿常規(guī)、血氣分析等均提示酮癥酸中毒表現(xiàn)，故目前不考慮本病。 糖尿病酮癥酸中毒 本病多發(fā)生于青少年，多有糖尿病，感染、胰島素治療中斷等病史。起病較慢，表現(xiàn)為厭食、惡心嘔吐、口渴、多尿昏睡等。查體可見皮膚失水干燥，呼吸深快，脈搏細速，血壓常下降。實驗室檢查可見尿糖陽性＋＋＋，尿酮＋－＋＋＋ 血糖常顯著增高，－，血鈉降低或正常，PH降低，CO2結(jié)合力降低，乳酸稍增高。血漿滲透壓正?；蛏愿?。本患者有糖尿病病史，有神志欠清表現(xiàn)，但血糖明顯降低，腎功能未見異常。故目前不考慮本病可能。主訴:頭暈伴右下肢麻木一天。 現(xiàn)病史：患者于入院前1天，無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈，伴有右下肢麻木、乏力，麻木以足底部明顯。無頭痛、惡心及嘔吐，無耳鳴、視物不清及視物旋轉(zhuǎn)，無言語不利、失語及流涎，無進食嗆咳，無四肢抽搐、活動障礙，無意識障礙、二便失禁。病初患者未及時就診，至入院當(dāng)日下午，患者自覺頭暈、下肢麻木、乏力癥狀未見好轉(zhuǎn)，故由家人陪同至我院急診，測血壓160/100mmHg，查頭顱CT示：“左側(cè)基底節(jié)腦出血”。急診未予特殊處理，直接以“腦出血”收治入院。 患者否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病史。但近一個月來，時有反復(fù)頭暈、復(fù)視、視物不清、耳鳴等癥狀發(fā)作，休息后略緩解?；颊呶从柚匾?，不曾就醫(yī)。否認(rèn)既往有類似發(fā)作史。呼吸系統(tǒng)示例1： 慢喘支、COPD發(fā)病過程 患者于10余年前開始，常無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，喘息，痰多為白色泡沫狀，每年發(fā)作無明顯季節(jié)性，病初癥狀較輕，多在附近醫(yī)院及我院門急診診治，擬診為“慢性支氣管炎”，予抗炎等治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。近34年來，患者上述癥狀發(fā)作頻繁，且發(fā)作時多伴有胸悶，心悸，乏力，并有活動后氣急，間歇性雙下肢浮腫，無胸痛、咯血、痰血、盜汗、頭暈、黑矇、暈厥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、意識障礙。多次在我科住院診治，經(jīng)抗炎、解痙平喘治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，明確診斷為“慢性喘息型支氣管炎，肺氣腫，慢性肺源性心臟病”。住院期間查胸片（85328）：慢支合并感染，肺氣腫，左下及左膈面胸膜幕狀粘連。復(fù)查胸片（85328）：慢支，肺氣腫，兩上肺陳舊性TB，左下及左膈面胸膜幕狀粘連 。經(jīng)抗炎（頭孢哌酮，環(huán)丙沙星）解痙平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期，阻塞性肺氣腫。本次入院前3天起患者無明顯誘因下咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，咳白色粘痰，無發(fā)熱，意識障礙，胸悶，心悸，少尿，于今日來我院內(nèi)科急診診治，急診擬為“慢喘支急性發(fā)作期，肺氣腫”，未作處理，收入我科進一步診治。 示例2：慢支、冠心病 患者6－7年前起，常無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息，癥狀好發(fā)于季節(jié)變化時，每年發(fā)作1－2次，全年病程累積2－3個月，無胸痛，盜汗，咳粉紅色泡沫痰，意識障礙，平日里在彭浦地段醫(yī)院門診或住院診治，經(jīng)抗炎、解痙平喘等治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，診斷為COPD（具體診治不詳）。本次入院前6天起患者無明顯誘因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰暢，伴活動后氣促，動則加劇，活動后可緩解。少尿，夜間平臥位休息，偶感胸悶，心悸，無發(fā)熱，盜汗，刺激性嗆咳，痰血，咳粉紅色泡沫痰，胸痛，意識障礙，查胸片（17）兩肺間質(zhì)性炎癥，心影增大，心衰不除外，左側(cè)胸腔少量積液？兩上肺陳舊性肺結(jié)核，血常規(guī)：白細胞 *10^9/L 血紅蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性細胞比率 % ，微量血糖 ，未予處理，擬診“COPD急性發(fā)作”收入我科。 示例5：肺癌患者 患者于去年7月份無明顯誘因下始出現(xiàn)右下胸背部疼痛，疼痛為持續(xù)性，多為燒灼樣或針刺樣疼痛，與呼吸及體位變動無關(guān)，無肩背部反射痛，自覺右上肢抬舉時疼痛?？杉又?，疼痛劇烈時常無法正常飲食及入睡，初就診于多家醫(yī)院，未予明確診斷，予外用止痛藥膏等后無明顯緩解，逐漸出現(xiàn)胸悶、活動后氣促、乏力，不能從事一般體力活動，咳嗽癥狀較輕，痰少，無發(fā)熱、痰血，無聲嘶、吞咽困難、頭痛、視物不清等不適，2004年11月患者因上述癥狀加重就診于我院外科門診，胸片示：右下肺塊影，右側(cè)胸腔積液待排，右肺底積液？CT示：右下側(cè)胸壁及肋骨轉(zhuǎn)移（建議臨床進一步查原發(fā)灶），右側(cè)胸腔積液伴右下肺制約性肺不張；考慮“肺癌可能？”，未予特殊處理，立即建議患者?？漆t(yī)院進一步診治，故患者轉(zhuǎn)診肺科醫(yī)院，于11月10日擬“肺癌？”收治入院，期間行右側(cè)胸膜穿刺涂片示“數(shù)堆異型腺上皮細胞，傾向腺癌可能大”；胸水腫瘤標(biāo)志物示“，CA211 ”；骨ECT示“右后第8肋異?！保恍夭緾T示“右側(cè)胸膜及第9肋骨惡性腫瘤”；予胸腔閉式引流并其中注射“辛洛爾”局部治療后，予NPT1化療（蓋諾50mgd8，DDP70mgd2）化療后無明顯不適出院，出院明確診斷為“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于該院行NPTNPT3及HIT4化療后病情穩(wěn)定予以出院，出院仍維持第一次診斷；但出院后患者上述癥狀仍較明顯，6月21日因患者要求再次化療并減輕疼痛入住于靜安區(qū)中心醫(yī)院，期間查CT示“右胸膜增厚伴包裹性積液”，血常規(guī)示“10^9/l，％，HB123g/l”，予局部熱療及5LHP化療后無明顯不良反應(yīng)，于7月15日出院。隨后患者又先后多次在我科住院診治，行第6及第7次化療術(shù)及無水酒精肋間神經(jīng)破壞術(shù)，末次出院診斷為：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血壓病3級（極高危組）。【本次入院錄】 本次患者近一周來無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰暢，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后癥狀無好轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)夜眠欠佳，家屬發(fā)現(xiàn)患者有胡言亂語表現(xiàn)，無胸悶，心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，發(fā)熱，惡心，嘔吐，未予處理，擬診“右側(cè)肺癌”收入我科。 【主訴】 反復(fù)咳嗽、咯痰30余年，氣喘4年，加重20天伴胸痛?！粳F(xiàn)病史】患者于31歲時開始在受涼或天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰，多為干咳，偶伴有黃膿痰及白沫痰，病初無氣喘，常伴有痰中帶血，偶有咯血，基本每年均有發(fā)作，累計超過3月，曾于地段醫(yī)院及胸科醫(yī)院就診，明確診斷為“支氣管擴張”（具體不詳），經(jīng)抗炎、止咳及止血等對癥治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，近4～5年來患者未再出現(xiàn)咯血及痰血，但其余癥狀較前加重，并出現(xiàn)活動后氣喘，每次發(fā)作以反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰為主，此次入院前20患者受涼后上述癥狀加重，痰為黃膿性，量多，易咳出，午飯后痰多尤為明顯，伴有雙側(cè)臉頰部明顯潮紅，活動后氣喘，胸痛，為持續(xù)性，與咳嗽及呼吸關(guān)系不大，無咯血、盜汗及乏力，無畏寒、發(fā)熱，無刺激性干咳，病初于12月27日就診于臨汾地段醫(yī)院，查胸片示：右側(cè)肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“魚腥草”等靜滴對癥治療數(shù)天后無效，此后又多次于彭浦地段醫(yī)院及我院門診就診，（）我院胸片（209）示“右肺中葉綜合癥，左下肺不張？”，（）肺部CT“左肺下葉、右肺中葉支擴伴感染”，期間間歇使用“來立信”“利君易舒”等對癥治療多天仍無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，于入院當(dāng)日再次就診于我院急診內(nèi)科，未予特殊處理，直接擬“支氣管擴張并感染”收治入我科病房。初步診斷： 慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期 阻塞性肺氣腫 高血壓病2級（極高危組）2型糖尿病 雙側(cè)糖尿病足股骨遠端截肢術(shù)后電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）褥瘡感染心律失常（頻發(fā)房早，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）【主訴】 反復(fù)咳、痰、喘1年余，加重3天伴發(fā)熱?！粳F(xiàn)病史】 患者自2009年2月起多于受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳白色粘液痰，氣喘，活動后加重，無胸悶心悸、心前區(qū)疼痛、胸痛咯血、痰中帶血絲、尿少浮腫、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，曾多次于我院內(nèi)科住院治療，末次住院2010521至67，查“心電圖：快房顫 ST變化，胸片：慢支炎 主動脈硬化”，給予抗炎止咳平喘等治療后好轉(zhuǎn)，出院診斷：“ 阻塞性肺氣腫 （很高危組） 雙側(cè)糖尿病足股骨遠端截肢術(shù)后 冠心??？心律失常（房顫） 尿路感染”。本次患者入院前3天無明顯誘因再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘液，不易咳出，無痰血、刺激性咳嗽，無夜間盜汗、近期消瘦，無胸悶，初始無氣促，無意識障礙，患者平時住養(yǎng)老院，未予以重視。后癥狀逐漸加重，入院前1天患者出現(xiàn)明顯氣促，伴發(fā)熱，最高體溫39℃，家屬遂呼叫120送患者至我院急診求治，查“血常規(guī)：白細胞 10^9/L 紅細胞 10^12/L 血紅蛋白 108g/L↓ 紅細胞壓積 紅細胞平均體積 ↓ 平均血紅蛋白量 ↓ 平均血紅蛋白濃度 ↓ 血小板 15410^9/L 淋巴細胞比率 %↓ 中值細胞比率 % 中性細胞比率 %↑ 嗜酸性細胞比率 % 嗜堿性細胞比率 % ，快速葡萄糖 ↑ 快測定尿素 ↓ 快測定尿酸 ↓ 快速鉀 ↓ 快速鈉 ，心電圖：（115次/分）”，給予“頭孢呋辛、氨溴索、氨茶堿”等治療，無效，今急診以“肺炎”收入病房。 患者發(fā)病以來神志清楚，精神軟，胃納欠佳，睡眠可，大、小便正常，無近期體重下降?；颊呃夏昴行?，有反復(fù)肺部感染病史，前次住院時曾用過泰能，故本次入院后直接選用四代頭孢（頭孢吡肟）并聯(lián)合應(yīng)用喹諾