【文章內(nèi)容簡介】 理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。，應(yīng)當在3日內(nèi)做出明確的批復(fù)，緊急情況當即決定。、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當做好督查、督辦，確保報告程序暢通。、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告；7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。：，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；。三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行），要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件/手冊。，定期演練要具有針對性。，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制?！搬t(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責(zé)。，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。三十三、醫(yī)療保險管理制度《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當?shù)尼t(yī)療行為。《基本藥物目錄（基層醫(yī)院版）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫(yī)療保險收費項目公示。公開醫(yī)療價格收費標準，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。，強化參?；颊咧橥?。三十四 醫(yī)學(xué)裝備管理制度，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理?！吨腥A人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負責(zé)計劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認真落實和執(zhí)行。、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。第二章 臨床部門工作制度三十五、急診工作制度“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。（室）應(yīng)當配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%， 各臨床科室應(yīng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師應(yīng)當經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準后方可參加值班。、護理管理部門應(yīng)當加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。（室）實行預(yù)檢分診，建立急診入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。，應(yīng)當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。對須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9. 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。10. 對不能及時收住危重患者滯留較多的三級甲等醫(yī)院，有條件時可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。三十六、搶救室工作制度1. 搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。設(shè)有危重癥搶救流程圖。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)當及時補充，放回原處，以備再用。4. 每班核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時應(yīng)當重新滅菌。6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。8. 每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。三十七、急診觀察室制度1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。2. 急診值班醫(yī)師和護士應(yīng)當根據(jù)病情嚴密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診。3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4. 急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。三十八、門診工作制度1. 醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)當與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。3. 門診醫(yī)護人員應(yīng)當由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進修人員應(yīng)在上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。4. 對疑難危重患者應(yīng)當及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性患者和?？苹颊撸瑧?yīng)當根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)當優(yōu)先安排（門）診治。6. 對患者要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。8. 門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)當根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計劃地接受患者住院治療。，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當做好疫情報告工作。11. 做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號，及時分流患者。，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。13．門診標識清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。14. 門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。16. 對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。17. 根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。三十九、處方制度1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)當及時通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5. 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。6. 處方內(nèi)容 前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 急診處方應(yīng)當在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。7. 處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。8. 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準銷毀。11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重的應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。12. 藥師要對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等），確認無誤后方可調(diào)劑。13. 藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括： 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； 其它用藥不適宜情況。；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。15. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。四十、病歷書寫制度《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當簽全名。，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。： 要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。 每次診察，均應(yīng)當填寫日期，急診病歷應(yīng)當加填時間。 請求他科會診，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院