【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、要求　　醫(yī)療安全警示工作分院科二級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。二、 醫(yī)院安全警示分級(jí)　　根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安全警示項(xiàng)目分為三級(jí)?！　。ㄒ唬?、一級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目　　一級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為?！　?. 醫(yī)療文書　　（1） 門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷?！　。?） 未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史?！　。?） 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄?！　。?） 凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄?！　。?） 意外死亡病例未及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班?！　。?） 手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論?！　。?） 未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書?！　。?） 造成病歷等資料損失或丟失。2. 紀(jì)律　?。?） 工作人員擅自離崗?！　。?） 對(duì)于疑難危重病人，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者?！　。?） 醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。　?。?） 門、急診護(hù)士未及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)?！　。?） 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施?！　。?） 違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品?！　。?） 將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露?！　。?） 不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解?！　。?） 違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定?！　。?0） 出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。　　3. 診療規(guī)范　?。?） 門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診?！　。?） 危重病人到達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。　?。?） 會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診?！　。?） 門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制?！　。?） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。　?。?） 三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)?！　。?） 病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診?！　。?） 對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。　?。?） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行?！　。?0） 對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班紀(jì)錄?！　。?1） 臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院?！　。?2） 擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科?！　。?3） 麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查病人。　?。?4） 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人?！　。?5） 錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物?！　。?6） 醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行?！　。?7） 供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料?！　。?8） 護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑?！　。?9） 采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇??！　。?0） 處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害?！　。?1） 遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)?！　。?2） 術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。　?。?3） 因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入?！　?. 醫(yī)療保障　?。?） 搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料?！　。?） 設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。　?。?） 醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。　?。?） 醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位?！　。?） 血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本?！　。?） 特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。　?。?） 檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告?！　。?） 藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等?！　。?） 調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明?！　。?0） 調(diào)配中草藥不是用計(jì)量器具而是估計(jì)取藥。　?。?1）造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤?！　。?2）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙?！　。ǘ?、二級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目　　1. 因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全警示而引起病人投訴。　　2. 一年內(nèi)被兩次一級(jí)醫(yī)療安全警示。3. 由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。（三）、三級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目1. 一年內(nèi)被兩次二級(jí)醫(yī)療安全警示。2. 由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額超過2000元人民幣。3. 各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定事故，但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。4. 嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時(shí)間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。 三、 醫(yī)療安全警示程序　?。ㄒ唬?立案　　1. 自查立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交相關(guān)部門處理?！　?. 接受投訴立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全警示項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案?！　。ǘ?處置　　1. 自查立案的，立即下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。　　4. 被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，根據(jù)談話后本人的悔錯(cuò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。　　5. 經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。四、 處罰　?。ㄒ唬⑻幜P原則　　1. 根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度?！　?. 區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰?！　?. 對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，給予一定的精神（全院通報(bào)表揚(yáng)）和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)?！　。ǘ?、處罰類別　　 　　　　 處罰人員 一級(jí)警示 二級(jí)警示 三級(jí)警示 直接責(zé)任人 扣罰獎(jiǎng)金 100 元，書面檢討。 扣罰獎(jiǎng)金 200 元，全院通報(bào)：負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。 扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金；負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金，全院通報(bào)；視具體情況處以記過、待崗、兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰。 間接責(zé)任人 扣罰獎(jiǎng)金 50元，書面檢討。 扣罰獎(jiǎng)金 100 元，書面檢討。 負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。 醫(yī)療事故防范預(yù)案為了更好地促進(jìn)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特制定醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法如下：一、組織機(jī)構(gòu)成立“醫(yī)療事故防范處理委員會(huì)”院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，主管院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)處。二、工作職責(zé)制定與完善醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預(yù)案及時(shí)采取措施； 具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告； 接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭(zhēng)議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛； 　 做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準(zhǔn)備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān)材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；　　負(fù)責(zé)處理應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)賠償事宜；　　對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見； 加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會(huì)議，對(duì)實(shí)際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、事故苗頭認(rèn)真分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時(shí)通報(bào)有關(guān)科室，指導(dǎo)其改進(jìn)工作。三、醫(yī)療事故具體防范措施加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對(duì)待病員一視同仁，樹立“一切以病人為中心”的觀念。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營(yíng)造正常良好的醫(yī)療氛圍。 嚴(yán)禁個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員崗位責(zé)任制,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。各科室要制定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴(yán)格按照該措施進(jìn)行日常工作。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)重點(diǎn)病人，上級(jí)醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時(shí)查房和巡視。對(duì)于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告科主任，加強(qiáng)科間協(xié)作，盡快組織會(huì)診，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診，如條件允許應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)院治療。臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍手術(shù)期等重點(diǎn)病人的處理過程中，要堅(jiān)持對(duì)各項(xiàng)診療常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。要注重個(gè)人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對(duì)每個(gè)病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時(shí)、搶救處理措施得當(dāng)、對(duì)各種預(yù)后估計(jì)充分。應(yīng)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點(diǎn)病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。 嚴(yán)格執(zhí)行《山西省病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范病歷資料管理，嚴(yán)禁任何人對(duì)病歷進(jìn)行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。死亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對(duì)外散布，否則引發(fā)不良后果，由散布者承擔(dān)一切責(zé)任。 1醫(yī)技科室急診 X線、 CT、B超、心電圖等檢查必須及時(shí)完成；檢驗(yàn)科室當(dāng)日?qǐng)?bào)告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30min內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時(shí)可用；藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。1嚴(yán)格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度。在醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在實(shí)施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進(jìn)行充分論證后上報(bào)醫(yī)務(wù)處，同時(shí)做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)備工作，最后醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家及職能科室進(jìn)行審核、批準(zhǔn)后方可開展。 1建立醫(yī)療差錯(cuò)上報(bào)制度。無論是個(gè)人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)都應(yīng)上報(bào)，一般差錯(cuò)要求每月初上報(bào)，嚴(yán)重差錯(cuò)要求當(dāng)日上報(bào)。由當(dāng)事人寫出發(fā)生差錯(cuò)的全部經(jīng)過，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織調(diào)查，實(shí)事求是寫出調(diào)查報(bào)告，組織科室人員進(jìn)行討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成差錯(cuò)的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。不允許瞞報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)情況的發(fā)生。四、發(fā)生醫(yī)療事故后處理程序 一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，經(jīng)治或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。并迅速采取積極補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命?？浦魅螒?yīng)立即組織調(diào)查，實(shí)事求是的寫出調(diào)查報(bào)告并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。報(bào)告內(nèi)容包括：報(bào)告單位、報(bào)告時(shí)間、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果（死亡、殘廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身損害后果等）、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的情況、死亡患者是否尸檢、尸檢結(jié)果、科室初步處理意見、根據(jù)造成差錯(cuò)的環(huán)節(jié)今后需加強(qiáng)的防范措施等。待事故處理完畢后，再經(jīng)由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員討論、定性后，得出最終處理意見，上報(bào)醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組備案。 醫(yī)務(wù)處根據(jù)具體情況，決定是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當(dāng)事科室人員及患者或患者家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，交由醫(yī)院保管。 如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)征詢患方直系親屬是否同意尸檢，患方無論同意與否，均應(yīng)書面簽署意見及時(shí)交回，并在病歷中認(rèn)真規(guī)范記錄。如患方拒收、拒簽、拒絕答復(fù)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載，并由在場(chǎng)人員簽名作證。 規(guī)定由科主任與醫(yī)務(wù)處共同接待前來投訴的患者及患者家屬，指定專人進(jìn)行溝通解釋。任何科室和個(gè)人不得擅自表態(tài)答復(fù)患方要求或同意減免患者醫(yī)療費(fèi)用。接待投訴工作人員應(yīng)本著“熱情接待、耐心解釋、坦誠溝通、謹(jǐn)慎答復(fù)、認(rèn)真負(fù)責(zé)”的態(tài)度，積極應(yīng)對(duì)患方聚眾過激行為，并做到“言行有理、有利、有節(jié)”，依法維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。為了防止矛盾進(jìn)一步激化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院總值班，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 經(jīng)溝通無效者，一旦進(jìn)入司法渠道，當(dāng)事人、當(dāng)事科室應(yīng)實(shí)事求是完善相關(guān)資料，積極配合醫(yī)院充分進(jìn)行應(yīng)訴準(zhǔn)備。 病歷書寫制度1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病