【正文】 般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4. 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5. 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7. 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。處方制度1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4. 有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5. 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6. 處方內(nèi)容 （1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 （3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。7. 處方一般用藍黑鋼筆或黑色炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。12. 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。處方點評制度為了貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障用藥安全，減少不合理用藥，維護就醫(yī)患者身心健康，結(jié)合我院實際，特制訂處方點評制度。 一、組織領(lǐng)導(dǎo) 成立處方點評領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：成員：醫(yī)務(wù)處、藥劑科及臨床科室負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)小組行使對醫(yī)生合理用藥進行考評的職責(zé)，按照醫(yī)院制定的合理用藥系列規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。 二、處方點評辦法 (一)點評范圍 我院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方。 (二)點評內(nèi)容 執(zhí)行《處方管理辦法標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定條款。 無指征使用藥物； 指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停藥者； 違反聯(lián)合用藥原則； 針對性不強的“大包圍”用藥處方； 無依據(jù)、無指征超劑量使用藥物。 (三)點評辦法 門診處方由藥師每月檢查匯總，寫出點評意見，報醫(yī)務(wù)處。 業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房時，藥劑科將用藥的合理性、安全性作為一項重要內(nèi)容進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出并糾正。 在實施三級醫(yī)師查房制度中，將用藥的合理性作為重要內(nèi)容進行專項檢查。發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時予以糾正。 在疑難、重?；颊哂懻摃\中，邀請藥劑科參加，提出合理用藥建議。 (四)對住院病歷進行專項用藥質(zhì)控 質(zhì)控原則：事前控制，過程維護，結(jié)果評價。 質(zhì)控內(nèi)容： ①病程記錄中未記錄或未說明理由的使用、更換或停止藥物。 ②藥物選擇不正確。 ③無指征聯(lián)合用藥。 ④超過藥典和說明書適應(yīng)癥范圍或用法用量。 ⑤指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停用藥物。 ⑥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時停藥、未記錄。 ⑦圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時間過長。 (五)點評方式 檢查中對用藥欠合理的醫(yī)囑、處方進行點評，及時向當(dāng)事醫(yī)生反饋結(jié)果，使其知曉問題所在，有利于以后自覺糾正。 建立處方點評登記公示制度。對有典型錯誤的、同類問題發(fā)生率較高的醫(yī)囑、處方進行點評，采取院周會、處方點評會等形式予以通報。對連續(xù)多次有缺陷處方的人員，造成嚴(yán)重用藥錯誤的，按《處方管理辦法》進行處罰，情節(jié)嚴(yán)重者直至吊銷處方權(quán)。 每季度住院藥品使用前10位的抗生素類、活血化瘀類，進行單品種數(shù)量、金額統(tǒng)計，凡波動大于30%，而無合理解釋理由的，實施重點監(jiān)控。必要時采取減量或停用的措施。 對用藥處方金額過大，缺乏用藥指征，又無合理解釋，連續(xù)3次排名全院前10名的醫(yī)生，進行戒勉談話，屢教不改者，直至吊銷處方權(quán)。 對于用藥合理性有爭議的，可召集有關(guān)專業(yè)人員探討，或在藥學(xué)通訊上組織研討，以促進學(xué)術(shù)交流，提高用藥的科學(xué)性、合理性、安全性。 三、實現(xiàn)目標(biāo) 通過處方點評制度，加大臨床用藥監(jiān)管力度，強化醫(yī)師合理用藥意識，促進臨床藥學(xué)工作，自覺規(guī)范用藥行為，形成合理用藥的主流導(dǎo)向，保障用藥安全，降低患者醫(yī)藥費用負擔(dān)，提高醫(yī)院信譽，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。查對制度 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù) 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)（心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。會診、遠程會診制度1. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。3. 急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4. 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5. 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6. 院外會診、遠程會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1. 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 2. 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。 3. 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。 4. 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。值班、交接班制度一、各科室應(yīng)設(shè)晝夜值班人員。臨床一線值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師必須由本院主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。二、一線值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在班時，負責(zé)全科的臨時醫(yī)療處理和危重病員的觀察、治療，并記入病程記錄。值班時間內(nèi)，一線值班醫(yī)師應(yīng)巡查病房至少三次（中午、睡前、晨起床后）。對危重傷病員應(yīng)隨時巡視。三、當(dāng)班護士要掌握病員的病情變化，按時完成各項護理工作，對危重病員要嚴(yán)密觀察，接待新入院病員，填寫值班記錄。四、醫(yī)師交班必須認真填寫交班記錄。每天醫(yī)護集體交接班一次，全體在班人員參加，由值班人報告病人流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等病員的病情變化以及病人思想動態(tài)，一般不超過十五分鐘。危重病人床頭交班，特殊情況個別交班。五、嚴(yán)格認真執(zhí)行交接班檢查制度，檢查各項護理記錄和醫(yī)師交班記錄書寫情況。危重、手術(shù)、新入、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）的病員床旁交接班。護士長除督促落實各項制度執(zhí)行外，應(yīng)每日巡查護理工作的各個環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，保證工作秩序，防止事故、差錯的發(fā)生。護士長在班時應(yīng)參加下午的交接班。六、醫(yī)技科（室）應(yīng)設(shè)立科（室）值班員，并制定相應(yīng)的值班、交接班制度，切實保證節(jié)假日和夜晚醫(yī)療護理工作的正常進行。后勤科室如負責(zé)水、電、暖供應(yīng)及車輛運輸?shù)目剖冶仨氃O(shè)專人值班。七、值班人員要做好病區(qū)管理工作。遇有重大問題，要及時向上級請示報告。八、醫(yī)院設(shè)行政總值班，負責(zé)處理非服務(wù)時間全院安全、行政和醫(yī)療護理管理事項。圍手術(shù)期管理制度一、術(shù)前管理：1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。 2. 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病