【正文】 際符號(hào)。 （六）日期一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫(xiě)。 （七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。 二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求： （一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師寫(xiě)并簽全名。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，寫(xiě)清會(huì)診的目的、會(huì)診的內(nèi)容。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上詳細(xì)記載檢查所見(jiàn)、診斷及處理意見(jiàn)并簽名，以便復(fù)診時(shí)參考。 （五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。 （六）根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。 （七）門(mén)診患者需住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院通知單，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求： 原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至?xí)r、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （四）急診者立即書(shū)寫(xiě)急診記錄，情況允許時(shí)隨時(shí)完成病歷。對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求： （一）住院病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。主治醫(yī)師一般應(yīng)于兩天內(nèi)進(jìn)行審查、用紅筆修改并簽字。（二）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。 （四）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。七、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征(要有四診摘要內(nèi)容，體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性)，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，交接班記錄等。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 2~3天記錄一次，慢性患者至少每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)、手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 （三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。 （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院診斷、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病歷應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病歷應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。 大慶市中醫(yī)院—公開(kāi)服務(wù)承諾為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，努力創(chuàng)建“誠(chéng)信醫(yī)院”，切實(shí)為廣大患者營(yíng)造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境，讓患者放心、高興，讓社會(huì)信任、滿意，我們大慶市中醫(yī)院鄭重向社會(huì)和廣大患者做出以下承諾：一、醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守職業(yè)道德規(guī)范，為醫(yī)清廉，不接受患者的“紅包”，不吃請(qǐng)，不勒卡患者。二、維護(hù)患者利益，不增加患者負(fù)擔(dān)，合理用藥，合理檢查，自覺(jué)抵制藥品、醫(yī)療設(shè)備、器械及醫(yī)用耗材經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)或銷(xiāo)售人員的臨床促銷(xiāo)活動(dòng)。三、嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)政策，并通過(guò)多種形式公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，做到讓患者“明明白白看病，清清楚楚交費(fèi)”。四、暢通綠色通道，認(rèn)真執(zhí)行首問(wèn)首診負(fù)責(zé)制，盡最大努力提供一流的服務(wù)，使患者信任而來(lái)，滿意而歸。五、保證藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)用產(chǎn)品的質(zhì)量，不使用假冒偽劣藥品或不合格的醫(yī)用耗材。六、尊重患者人格和隱私權(quán)，為患者保守秘密，不泄漏患者隱私；尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真解答患者的疑問(wèn)，不欺瞞患者。我們?cè)卺t(yī)院的門(mén)診大廳、住院處、機(jī)關(guān)設(shè)有舉報(bào)箱，歡迎廣大患者和社會(huì)各界對(duì)以上承諾進(jìn)行監(jiān)督，并如實(shí)反映發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們保證做到件件有結(jié)果，事事有回音。一經(jīng)查實(shí)，除對(duì)當(dāng)事人按照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理外，我們還將給舉報(bào)人以一定的獎(jiǎng)勵(lì)。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見(jiàn)，你的意見(jiàn)是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺(jué)得黑暗太黑的時(shí)候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。學(xué)習(xí)