【正文】 2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科 室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對 本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療 質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí) 行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技 術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控 制方法如下：（一）控制方式 1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷 提高診療水平。（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督 導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人 應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死 亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理； 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制 度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程 醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。7通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意 外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，定期檢查、督導及落實，堅決 杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我 院應(yīng)用。嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與 設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展 的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知 情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進和不斷完 善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已 形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責。定期 召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對發(fā)生突 8 出問題的科室、當事人的處理意見。二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感 管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等)履行日常監(jiān)督、指導、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn) 的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量 管理小組反饋，并指導科室整改。三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士 長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管 理職責，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導、監(jiān) 督和考核，每天指導、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行 各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心 制度的落實，真正做到以病人為中心。（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工 作中。（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管 9 理活動。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定 期逐級上報。（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要 進行認真研究，并制定相應(yīng)的措施和對策。附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法： 由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進行考核檢查，考核成績與科 室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評；（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在 90 分以上；（三）每月考評成績在 95 分以上的科室，每增加 1 分即獎勵科室績 效工資總額的 1％；（四）每月考評成績在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績 效工資總額的 1％。10 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二 級質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負責質(zhì)量管理工作。（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（三）加強全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標，針對 問題，提出對策，改進工作。（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并 作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。11第五篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度、方案醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度第一條在院長和分管院長領(lǐng)導下工作，制定工作規(guī)劃、計劃，具體組織實施全面質(zhì)量管理方案、質(zhì)量標準和考核辦法，由主任委員主持工作，副主任委員協(xié)助開展日常工作，由醫(yī)務(wù)科具體負責。第二條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)學習，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標和具體考核標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)。第三條認真負責地執(zhí)行委員會的決定和質(zhì)量管理工作任務(wù)，每月組織一次對各科質(zhì)量檢查；每季度對各科室、各部門和各種操作規(guī)程的執(zhí)行情況、病歷、處方的書寫進行一次抽查。第四條根據(jù)每次抽查結(jié)果，對醫(yī)療、護理質(zhì)量進行評價，并提出改進措施。第五條每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量教育，檢查事故、重大錯誤的防范情況，提出改進意見，年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制度下年工作計劃。醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理議事日程。二、醫(yī)院建立由院質(zhì)量管理委員會和科（室）質(zhì)量管理領(lǐng)導小組組成的管理體系，設(shè)專（兼）職人員，負責質(zhì)量工作。三、質(zhì)量管理組織根據(jù)上級對質(zhì)量管理的要求和醫(yī)療工作的實際情況，制定質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容應(yīng)包括：質(zhì)量管理目標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等。五、定期對職工進行質(zhì)量管理教育，組織他們參加質(zhì)量管理活動。六、各項質(zhì)量管理工作必須有文字記載，并由質(zhì)量管理小組形成報告，定期逐級上報。七、對質(zhì)量的檢查結(jié)果要與評價、獎懲相結(jié)合，納入考核內(nèi)容。醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案第一條質(zhì)量管理：（一）組織機構(gòu)：管委會（院長、業(yè)務(wù)副院長）、管理小組（科負責人）、醫(yī)務(wù)科專職人員（負責人、成員）、隨負責人變動而變動。（二）管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。（三）會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領(lǐng)導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點；同時在會上充分征求各委員對質(zhì)量管理的意見或建議；共同討論持續(xù)改進辦法，修訂質(zhì)量考核標準、效率指標、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。第二條實施方案：（一）病歷質(zhì)量檢查：每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。對出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進行全院性質(zhì)量宣傳教育等。每月在現(xiàn)場考評時抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當場考評，按標準獎懲。（二）醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān)科室（醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等）進行定期與不定期現(xiàn)場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室（信息科、醫(yī)務(wù)科、黨辦、護理部、院感科、預(yù)防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等）質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標準評價，報財務(wù)科實施獎懲。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門（院辦、黨辦、人事、總務(wù)科、財務(wù)科等）的意見或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科室，并收集整改意見、措施或改進方法。（三）缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現(xiàn)。第三條持續(xù)改進措施：（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質(zhì)量控制目標。反復(fù)征求相關(guān)部門意見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，報院領(lǐng)導批準后以文件方式規(guī)范。（二）考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復(fù)出現(xiàn)的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標計劃。強化質(zhì)量控制全員意識。