【正文】 咨詢服務,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監(jiān)督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。對反復出現(xiàn)的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調(diào)、督促科室改進，貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標計劃。質(zhì)量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫(yī)療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點。2．考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實施并記錄。l0．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。3．考核經(jīng)合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2．考核醫(yī)院急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責。5．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。5．考核醫(yī)院麻醉后復蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復狀態(tài)。4．考核醫(yī)院完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可不達擇期手術與介人醫(yī)囑（急診搶救手術除外）o5．考核醫(yī)院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。（四）住院診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。6．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。2．考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關記錄。同時,按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的39。醫(yī)院質(zhì)量管理制度5醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。、康復知識的指導等。、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。（3）醫(yī)教科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。定期逐一檢查登記和考核上報。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)教科、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。加強中醫(yī)護理服務的質(zhì)量檢查與評價是提高服務質(zhì)量保證的關鍵環(huán)節(jié)。（四）.中醫(yī)護理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護理技術操作情況。，以確認護士的陳述及采取措施的效果。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的`病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。（三）督促落實衛(wèi)技人員的“三基”培訓、規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育計劃，提高“五衰”搶救技能。主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。管理內(nèi)容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質(zhì)量和技術記錄。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評價要點1．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。3．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。4．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會診管理制度，明確會診責任，提高會診質(zhì)量和效率。8．考核醫(yī)院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。8．考核醫(yī)院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。2．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。（十一）康復治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。6．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。3．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動解釋檢查結果。4．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進制度，并按照規(guī)定開展活動。第二條實施方案：(一)病歷質(zhì)量檢查：每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。第三條持續(xù)改進措施：(一)醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題等。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責。四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。三、本醫(yī)院設藥品質(zhì)量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質(zhì)量管理工作。對首營企業(yè)和首營藥品實行合法資格及質(zhì)量審核制度。二、護理質(zhì)量實行病區(qū)、科室、護理部三級控制和管理。每月在護士會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。審核醫(yī)院醫(yī)療、護理方面的各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療、護理質(zhì)量評審標準和獎懲制度。科負責收集、統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)，每月提供院領導并向相關科室反饋。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報護理部。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。（3）護理質(zhì)量標準 按照吉林省衛(wèi)生廳印發(fā)的《吉林省醫(yī)療機構護理質(zhì)量評價標準與方 法》及《集安市第一人民醫(yī)院護理質(zhì)量標準》的標準評定。，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。集安市 集安市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科 室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意 外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決 杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我 院應用。三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士 長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管 理職責，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。（七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結合。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結合，并 作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。三、質(zhì)量管理組織根據(jù)上級對質(zhì)量管理的要求和醫(yī)療工作的實際情況，制定質(zhì)量管理方案。第二條實施方案：（一）病歷質(zhì)量檢查：每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具有臨床經(jīng)驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實施獎懲。第三條持續(xù)改進措施：（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質(zhì)量標準以外新的質(zhì)量問題