【正文】 名,合格后方可歸檔。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室季度的質(zhì)控工作總結(jié)。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定》)。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。，采取的中醫(yī)護(hù)理措施情況。三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。（四）督促質(zhì)量管理人員根據(jù)質(zhì)量保證方案開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，每月對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、考核，并與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰、評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱(chēng)晉升掛鉤。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本,應(yīng)按要求妥善保管。3．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診診治能力。6．考核醫(yī)院對(duì)每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。6．考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。反復(fù)征求相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后以文件方式規(guī)范。制定制劑的有效期。九、店堂內(nèi)陳列藥品的質(zhì)量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類(lèi)陳列,易串味的藥品與一般藥品分開(kāi)存放,處方藥與非處方藥分柜擺設(shè)。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)檢查登記表,上報(bào)護(hù)理部。各職能部門(mén)每月均要按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，記錄執(zhí)行情況，匯總到醫(yī)務(wù)科，將醫(yī)療質(zhì)量控制信息整理、護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見(jiàn)，每月利用科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)反饋到科室，并定期以簡(jiǎn)報(bào)形式向全院通知。五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫(xiě)報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我 1 院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。二、目標(biāo)： 通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工 作中。第二條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)和具體考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療法律、法規(guī)。每月在現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)時(shí)抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當(dāng)場(chǎng)考評(píng)，按標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)懲。強(qiáng)化質(zhì)量控制全員意識(shí)。（二）管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評(píng)，歸納匯總結(jié)果，將問(wèn)題和缺陷反饋到各部門(mén)核實(shí)和實(shí)施獎(jiǎng)懲。（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì) 問(wèn)題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。二、部級(jí)管理：由醫(yī)教部及各職能部門(mén)（質(zhì)控部、病案管理科、院感 管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(mén)(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。每月在護(hù)士會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度應(yīng)召開(kāi)會(huì)議一次，分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出相應(yīng)的整改措施，研究提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的設(shè)想。填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表,報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。七、建立于經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和藥品倉(cāng)庫(kù),保持環(huán)境整潔,無(wú)污染物。藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標(biāo)準(zhǔn)在考評(píng)中找缺陷，日常工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。3．考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。6．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。2．考核醫(yī)院由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)價(jià)人、康復(fù)）計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。建立多部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。要求,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。醫(yī)院質(zhì)量管理制度4（一）負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)管人員和全院職工進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，并選派管理人員參加醫(yī)院管理學(xué)習(xí)班，以提高質(zhì)量管理能力與水平，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，形成人人講質(zhì)量，事事講質(zhì)量，時(shí)時(shí)講安全的氛圍。，對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋分析，提出意見(jiàn)和下一步改進(jìn)的措施。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。要把“三基”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見(jiàn)。應(yīng)用適宜的中醫(yī)技術(shù)與知識(shí)，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平與能力的特色與優(yōu)勢(shì)。四、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的檢查方法，對(duì)所管病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理的情況。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。質(zhì)量管理方案的39。六、重視分析后的質(zhì)量控制,實(shí)驗(yàn)室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的審核和檢驗(yàn)報(bào)告的簽發(fā),發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí),主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系。2．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。7．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。4．考核醫(yī)院是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2．考核醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。共同討論持續(xù)改進(jìn)辦法，修訂質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、效率指標(biāo)、滿(mǎn)意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。醫(yī)院質(zhì)量管理制度9一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng),成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負(fù)責(zé)人組成。二、本醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門(mén)核準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)范圍,從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。醫(yī)院質(zhì)量管理制度11一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。醫(yī)院質(zhì)量管理制度12教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，努力預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級(jí))：由23人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反 饋等。（2）實(shí)施措施：主要有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量 實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控； 醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控； 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與 改進(jìn)；(3)考評(píng)內(nèi)容見(jiàn)。7通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定 期逐級(jí)上報(bào)。二、醫(yī)院建立由院質(zhì)量管理委員會(huì)和科（室）質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成的管理體系，設(shè)專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量工作。核實(shí)缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣，罰款在當(dāng)月科室獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)。收集信息后認(rèn)真分析，擬訂合理的、可行性和長(zhǎng)遠(yuǎn)質(zhì)量控制目標(biāo)。四、質(zhì)量管理方案主要內(nèi)容應(yīng)包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋等。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要 進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與 設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展 的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng) 價(jià)。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分 級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。檢查有登記、有記錄并及時(shí)反饋，每月填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表，報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。管理及控制各科室診療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)