【正文】 一次不能解決的，下次考評中再次指出。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室（信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等）質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。七、對質(zhì)量的檢查結(jié)果要與評價、獎懲相結(jié)合，納入考核內(nèi)容。第四條根據(jù)每次抽查結(jié)果，對醫(yī)療、護理質(zhì)量進行評價，并提出改進措施。（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應根據(jù)有關規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控方案。（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。每月至少一次對科室醫(yī)療 質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥 學部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負責人組成。、獎懲相結(jié)合。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表,報上一級質(zhì)控組。糾風辦負責收集醫(yī)療質(zhì)量信息，每季度向全院反饋。定期組織專家檢查各科醫(yī)療質(zhì)量情況，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，處方質(zhì)量，合理檢查、合理用藥情況，醫(yī)護人員技術操作規(guī)范等，定期進行三基知識考核。五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。科護理質(zhì)量控制組(2級)：由35人組成，科護士長參加并負責。十一、嚴格遵守有關法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。藥學專業(yè)培訓教育工作。藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質(zhì)量的主任(藥品質(zhì)量管理小組副組長)決定成品的發(fā)放、六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。藥檢室對藥品實行抽檢制度。一次不能解決的，下次考評中再次指出。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫(yī)務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門和門診部等)質(zhì)量考評結(jié)果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。(二)管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。9．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。2．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。2．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（九）急診管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院急診科布局、設備設施、急診專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。4．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。3．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇4．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。3．考核醫(yī)院患者手術的知情同意內(nèi)容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。5．考核醫(yī)院不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。5．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。醫(yī)院質(zhì)量管理制度7（一）醫(yī)療質(zhì)童管理考核與評價要點1．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。五、檢驗科各專業(yè)實驗室應建立實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制程序并嚴格執(zhí)行,如實記錄室內(nèi)質(zhì)量控制各項數(shù)據(jù),定期分析小結(jié)。醫(yī)院質(zhì)量管理制度6一、檢驗科必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位,普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。（六）加強基礎質(zhì)量建設和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量的`同時努力降低醫(yī)療成本，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、低耗的醫(yī)療服務。(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。其工作職責:(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。：每月底各病區(qū)書面上報護理部，五、中醫(yī)護理服務質(zhì)量的評價方法，每季度組織中醫(yī)護理質(zhì)量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結(jié)果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區(qū)護理質(zhì)量檢查結(jié)果上報，每季度有科室護理質(zhì)量分析并上報護理部。中藥應用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。（各病區(qū)制定3個常見病種中醫(yī)護理常規(guī)、專病健康教育、專病評價標準）。對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。重點對12項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。不得直接將出院病歷交病人去復印。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核90分為合格病歷,對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。二、中醫(yī)護理服務質(zhì)量的評價依據(jù)《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》。包括中醫(yī)診斷、?？谱o理、中醫(yī)護理、健康指導等內(nèi)容，以《常見病護理常規(guī)》為主。，以確認護理實施的真實性和可追溯性。二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。重視人才培養(yǎng)，特別是學科帶頭人的培養(yǎng)，造就?？萍夹g人才。醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。三、加強分析前的質(zhì)量控制,確保標本質(zhì)量,制訂并嚴格執(zhí)行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規(guī)章制度,執(zhí)行各項操作規(guī)程,嚴防差錯事故發(fā)生,保證檢驗科日常工作的正常運轉(zhuǎn)。2．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。5．。9．考核醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。（七）門診管理與持續(xù)改進考核與評價要點1．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務。3．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準人管理。5．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。2．考核醫(yī)院選擇適宜的康復療法。7．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。4．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。5．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。列專題進行全院性質(zhì)量宣傳教育等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質(zhì)量控制目標。二、貫徹上級有關藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責,加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。藥劑科主要負責人對本醫(yī)院所經(jīng)營藥品的質(zhì)量負領導責任。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。管理及控制各科室診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，對存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量?？剖屹|(zhì)量控制小組應每天對本科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，利用周會、科務會反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量控制信息。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表，報上一級質(zhì)控組。四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進。（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想?？剖屹|(zhì) 量控制小組在科主任領導下進行工作。（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分 級管理）院辦公室聯(lián)系。（4）技術操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，吉林省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以 及高等醫(yī)學院校教科書編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。