【正文】 1一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務相適應的藥學技術人員，非藥學技術人員不得直接從事藥學技術工作。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。二、醫(yī)療單位如要配制制劑，則其制劑室的房屋、設備、技術人員、質量檢查、操作規(guī)程及規(guī)章制度等都必須符合規(guī)定，必須經所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審查批準，取得《制劑許可證》后方可配制制劑。《制劑許可證》有效期滿，要重新審查、發(fā)證。：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無污染。（2）合理布局：根據房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排。對潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調設備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。，以保證生產和質量檢驗的需要。、質量標準和規(guī)章制度。自配制劑的質量標準依據：（1）國家標準——符合《中國藥典》規(guī)定；（2）部頒標準——符合衛(wèi)生部藥品標準；（3）地方標準——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。三、建立健全的崗位責任制：人是各項工作中最活躍的因素，管理工作的重點是對人的管理。為此，建立健全的崗位責任制是一種有效的管理辦法。文件名藥劑工作質量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL01010頁碼22四、建立健全科學的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標準化。五、建立健全的質量檢查網：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應設有藥品質量檢查員。以質檢室為核心成立質量檢查網，質檢室除了監(jiān)督全院藥品質量外，還要對自制制劑及可疑藥品進行檢查。藥品一經購入，應立即進行檢查驗收，對購入的成藥要檢查標簽上的批準文號、廠名、外觀、有效期等，不合格者應退貨。購入的原料藥必須符合藥用標準，化學試劑不得直接作藥用。調配處方、發(fā)藥時要認真檢查核對，在工作量大的情況下，必須經過第二人的核對，正確無誤才能發(fā)給病人。藥品在院內流通過程中，如發(fā)現有變色、沉淀等變質現象時要停止使用，送質檢室檢查，以防止將失效藥品發(fā)給病人。病人使用常用量，如發(fā)現不良反應，應立即停藥，并將藥品及原包裝及時送檢，檢查原因，如確實由藥物引起，應及時上報衛(wèi)生局、藥檢所。文件名檢驗科技術質量管理制度電子文件編碼YYZL01011頁碼11一、必須把檢驗質量放在首位，普及質量管理和質量控制知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。二、建立健全的科組二級管理組織，并配有兼職人員負責管理。管理內容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。三、各專業(yè)實驗室應按照省臨檢中心的有關規(guī)定開展室內質控，制訂相應的措施，做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對失控情況應及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。四、各專業(yè)實驗室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質量評價活動，努力提高質評成績。五、加強人員培訓及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。六、把檢驗質量及質控的檢查結果與評優(yōu)獎懲結合起來，并納入醫(yī)院評審工作范圍。文件名檢驗科質量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁碼41一、臨床檢驗質量管理要求。、程序化。、采集和送檢。、器皿必須經過校正標定，合格后方準使用。血細胞計數儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調試、校正，同時，以血、尿液質控物作對照。（1）臨床檢驗中，應對血細胞計數、血紅蛋白測定、血小板計數、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質定性等項目實行質量控制，逐漸擴大質量控制項目。（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質定性等試驗，要用尿液質控物對每個專業(yè)人員進行質量考核，使每個專業(yè)人員的質量標準達到要求。，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價?！懊摪小表椖?，要停止報告，查找原因，針對問題及時采取措施再作正確報告。，對質控不合格者，責令其整頓，限期改正。二、臨床生化檢驗質量管理要求。、程序化。文件名檢驗科質量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁碼42。檢驗標本的收集時間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗要求。、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進行功能及質量檢測并在標定后使用，對酸度計、分析天平等測量儀器，須經常進行功能監(jiān)測并定期送計量部門測定。，如各種標準液和生化檢測試劑，減少各項參考值的誤差，以促進檢驗方法的統(tǒng)一和檢驗結果的可比性。，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準確度、敏感度較高的檢驗方法并須經方法學評價和對比試驗，使之符合要求。，認真開展室內質量控制工作，對每項控制項目，,。，必須參加省臨檢中心組織的室間質量評價活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。、室間質控工作進行總結，各質控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質控不合格者，吸取經驗教訓，限期改正。三、免疫血清檢驗質量管理要求。，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必須符合免疫血清學檢驗的要求。文件名檢驗科質量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁碼4抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應制品，購進后須經陽性和陰性標本對照試驗，符合質量要求后，方能應用。，以監(jiān)測質量，對某些低滴度的陽性結果，必要時用中和試驗證實后，方可出正式報告。、假陰性結果時，須停止報告，及時查找原因。，必須參加省臨檢中心組織的室間質評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。，各質控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質控不合格者，應吸取經驗教訓，限期改正。四、臨床細菌學檢驗質量管理要求，必須熟悉本專業(yè)質量控制的理論和方法。、程序化。，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。，儀器及玻璃器材的性能、質量必須經常進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進行調溫、恒溫、高壓滅菌效果等質量監(jiān)測。、藥敏紙片等必須經質量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應的商品試劑。，必須參加省臨檢中心組織的空間質評活動，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。文件名檢驗科質量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁碼44，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。，不斷提高細菌檢測的質量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質量嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。五、骨髓檢驗質量管理要求。、程序化。，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。，儀器性能、質量必須經常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。，購進后須經陰陽性標本對照試驗，符合質量后方可應用。、假陰性結果時，必須停止報告，及時查明原因。，根據省臨床檢驗中心的要求參加室間質評活動。，不斷提高檢驗質量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質量不合格者要求采取有效措施，限期改進。文件名科室工作質量管理制度電子文件編碼YYZL01013頁碼31一、影像（放射）科工作質量管理第一責任者是科主任。二、診斷工作質量管理內容：，明確崗位責任，診療工作質量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。、CT、MR、介入重點疑難病例進行綜合讀片。、CT、MR檢查應按操作規(guī)程進行，注意放射防護、滅菌消毒，嚴防意外事故發(fā)生。：書寫報告字跡清楚，各項內容填寫準確，影像所見描述簡明確切，診斷結論應密切結合臨床，務求客觀和確切，符合規(guī)范要求，報告需經主治醫(yī)師以上復簽方可發(fā)出。三、X線診斷報告書寫規(guī)范要求X線診斷報告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結，它能對臨床醫(yī)療、教學和科研提供重要的參考價值。書寫報告規(guī)范化對提高醫(yī)療質量和本專業(yè)管理水平具有促進作用。；，并運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見。，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號、病房及床號、X線號、檢查及報告日期等，均應一一填寫。（2）檢查項目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側位），以及片序。如一文件名科室工作質量管理制度電子文件編碼YYZL01013頁碼32號片全胸，后前位；又如第二號片左膝關節(jié)，前后位及側位等。片序是指同一病人總的張數連續(xù)編號，與封套一致。②特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱，劑量及造影方式均應寫清楚。如靜脈腎盂造影檢查應寫明注入造影劑后分別攝片的時間，分層攝影需寫明體層部位投照方式，各層面的距離，便于復查時與同一層面攝片比較。（3）報告描寫部分要如實反映片上X線表現，要求重點突出，條理清楚，術語準確明了，陽性X線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大小（有時還應用測量數字表明）、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關系，具有鑒別診斷征象雖陰性也需提及。曾在本院（五年內）或外院攝過片的應索取老片子，系統(tǒng)復習比較。（4）結論或印象。對各種疾病的檢查，應盡可能作出結論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時，應對X線表現作詳細描述。同一張片上可能有兩種以上的疾病時，應根據主次寫明，不得遺漏。一般結論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時，可以寫出診斷意見，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。②有某病的X線征象，但不太典型，而臨床資料比較明確，則可寫符合某病。③X線征象較典型而臨床資料不符合，則可寫有某病的X線表現。④X線征象與臨床資料均不太典型時，可寫X線表現提示某病可能。⑤無病理的X線表現，不論臨床資料典型與否，均寫無異常的X線表現。⑥X線表現不典型，加上臨床資料不全，或尚需再作其檢查補充資料，這時可寫出兩個或三個意見，把認為最可能的列在最前，而以后幾個意見待一一排除。文件名科室工作質量管理制度電子文件編碼YYZL01013頁碼33（5）建議：有兩個以上的診斷意見時，說明診斷尚未最后肯定，必須盡可能通過其它檢查途徑掌握必要的資料再來確認，如臨床體征、化驗室檢查乃至X線其他項目的特殊檢查，如肺部塊狀影，性質待定，則可建議進一步作分層攝影、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢等。，由醫(yī)師簽名后須經主治醫(yī)師審核、復簽發(fā)出。文件名介入放射治療質量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL01014頁碼11一、介入放射治療歸屬影像（放射）科統(tǒng)一管理，放射科科主任為管理責任者。二、開展介入放射治療必須具有相應的血管造影設備與配套器材，以及主要的搶救設施和藥品。三、從事介入放射治療者，必須由具有兩年以上常規(guī)X線診斷經驗并經三級甲等醫(yī)院或省高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院或放射質控中心介入放射治療培訓的中級以上職稱人員擔任。四、介入放射治療室必須建立嚴格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵守醫(yī)院內感染管理的要求。五、嚴格選擇介入放射治療適應癥，必須以病理診斷或典型影像診斷結合典型臨床診斷為治療依據。對惡性腫瘤介入放射治療，應盡可能獲得病理診斷。介入治療術前要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術經過、不良反應及其預防和處理方法，家屬須簽字。記錄格式按統(tǒng)一規(guī)范填寫，務求內容完整、準確并經科主任審批。文件名CT檢查質量管理制度電子文件編碼YYZL01015頁碼41鑒于CT機的先進性、精密性和檢查費用昂貴的特點，為了發(fā)揮CT檢查的實效；提高開機率，穩(wěn)定影像質量；保證準確的診斷結論；提高醫(yī)院的社會效益和經濟效益，必須加強CT檢查的標準化、規(guī)范化管理。一、CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。CT質量保證、控制和管理的第一責任者是影像（放射）科主任。二、檢查前向患者解釋注意事項，力求良好配合，掃描必須作碘過敏試驗，腹部掃描應空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。三、掃描操作管理。，一系列的技術操作應做到“輕、準、穩(wěn)”。、窗寬。、加層、掃描定位、窗技術的控制，必要時與診斷醫(yī)師取得聯系并得到指導。、層次、硬盤圖像存貯號、機器和病人情況并簽名。，遇有不良反應時應立即停機進行救護。四、CT室環(huán)境管理、控制室的溫度、濕度應符合CT機的規(guī)定要求，一般溫度控制在22℃177。4℃，相對濕度65%以下。文件名CT檢查質量管理制度電子文件編碼YYZL01015頁碼42（UPS），接地良好。、控制室保持清潔，換鞋入內，嚴禁在室內存放無關的物品。室內注意通風、定期消毒和凈化空氣。五、CT機維護保養(yǎng)管理。，定期作穩(wěn)定性檢測，必要時作狀態(tài)檢測，檢測項目見下表。、檢修及檢測均應詳細記錄(見附表：)。六、暗室管理、通風、安全燈的灰霧、室內溫度、濕度條件等均符合室內質控要求。、定影套藥?！姿帯毓鈼l件三者最佳匹配的沖洗溫度和時間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達標(達標標準見下表)。相機密度多幅相機激光相機背景密度：Dmax≥DminDmax=～Dmin第9級灰階密度:D=～D=～文件名CT檢查質量管理制度電子文件編碼YYZL01015頁碼43。、定影液性能和水洗效果進行動態(tài)質控檢測。七、讀片管理（或高年資主治醫(yī)師以上人員）主持讀片。，并保留底片以便對照和追蹤。附表：CT檢查性能檢測項目與要求檢測項目檢測條件狀態(tài)檢測要求穩(wěn)定