【正文】 1一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥學(xué)技術(shù)工作。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進(jìn)行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。二、醫(yī)療單位如要配制制劑，則其制劑室的房屋、設(shè)備、技術(shù)人員、質(zhì)量檢查、操作規(guī)程及規(guī)章制度等都必須符合規(guī)定，必須經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《制劑許可證》后方可配制制劑?！吨苿┰S可證》有效期滿，要重新審查、發(fā)證。：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無(wú)污染。（2）合理布局：根據(jù)房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排。對(duì)潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調(diào)設(shè)備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗(yàn)的需要。、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。自配制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：（1）國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——符合《中國(guó)藥典》規(guī)定；（2）部頒標(biāo)準(zhǔn)——符合衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方標(biāo)準(zhǔn)——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。三、建立健全的崗位責(zé)任制：人是各項(xiàng)工作中最活躍的因素，管理工作的重點(diǎn)是對(duì)人的管理。為此，建立健全的崗位責(zé)任制是一種有效的管理辦法。文件名藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL01010頁(yè)碼22四、建立健全科學(xué)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。五、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應(yīng)設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。以質(zhì)檢室為核心成立質(zhì)量檢查網(wǎng)，質(zhì)檢室除了監(jiān)督全院藥品質(zhì)量外，還要對(duì)自制制劑及可疑藥品進(jìn)行檢查。藥品一經(jīng)購(gòu)入，應(yīng)立即進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對(duì)購(gòu)入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。購(gòu)入的原料藥必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，化學(xué)試劑不得直接作藥用。調(diào)配處方、發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真檢查核對(duì)，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過(guò)第二人的核對(duì)，正確無(wú)誤才能發(fā)給病人。藥品在院內(nèi)流通過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象時(shí)要停止使用，送質(zhì)檢室檢查，以防止將失效藥品發(fā)給病人。病人使用常用量，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并將藥品及原包裝及時(shí)送檢，檢查原因，如確實(shí)由藥物引起，應(yīng)及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局、藥檢所。文件名檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01011頁(yè)碼11一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺(jué)行動(dòng)。二、建立健全的科組二級(jí)管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋，定期向上級(jí)書面報(bào)告。三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對(duì)失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)成績(jī)。五、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲結(jié)合起來(lái)，并納入醫(yī)院評(píng)審工作范圍。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁(yè)碼41一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。、程序化。、采集和送檢。、器皿必須經(jīng)過(guò)校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對(duì)照。（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。（2）對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。，對(duì)質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。二、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。、程序化。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁(yè)碼42。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過(guò)程必須符合生化檢驗(yàn)要求。、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測(cè)并在標(biāo)定后使用，對(duì)酸度計(jì)、分析天平等測(cè)量?jī)x器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測(cè)并定期送計(jì)量部門測(cè)定。，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測(cè)試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。，如沒(méi)有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評(píng)價(jià)和對(duì)比試驗(yàn)，使之符合要求。，認(rèn)真開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，,。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。三、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過(guò)程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁(yè)碼4抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購(gòu)進(jìn)后須經(jīng)陽(yáng)性和陰性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。，以監(jiān)測(cè)質(zhì)量，對(duì)某些低滴度的陽(yáng)性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。、程序化。，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過(guò)程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測(cè)。、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01012頁(yè)碼44，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。，不斷提高細(xì)菌檢測(cè)的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。五、骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求。、程序化。，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過(guò)程，必須符合要求。，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測(cè)，保持良好狀態(tài)。，購(gòu)進(jìn)后須經(jīng)陰陽(yáng)性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01013頁(yè)碼31一、影像（放射）科工作質(zhì)量管理第一責(zé)任者是科主任。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。、CT、MR、介入重點(diǎn)疑難病例進(jìn)行綜合讀片。、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。：書寫報(bào)告字跡清楚，各項(xiàng)內(nèi)容填寫準(zhǔn)確，影像所見(jiàn)描述簡(jiǎn)明確切，診斷結(jié)論應(yīng)密切結(jié)合臨床，務(wù)求客觀和確切，符合規(guī)范要求，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上復(fù)簽方可發(fā)出。三、X線診斷報(bào)告書寫規(guī)范要求X線診斷報(bào)告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價(jià)值。書寫報(bào)告規(guī)范化對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)管理水平具有促進(jìn)作用。；，并運(yùn)用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見(jiàn)。，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病房及床號(hào)、X線號(hào)、檢查及報(bào)告日期等，均應(yīng)一一填寫。（2）檢查項(xiàng)目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)位），以及片序。如一文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01013頁(yè)碼32號(hào)片全胸，后前位；又如第二號(hào)片左膝關(guān)節(jié)，前后位及側(cè)位等。片序是指同一病人總的張數(shù)連續(xù)編號(hào)，與封套一致。②特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱，劑量及造影方式均應(yīng)寫清楚。如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫明注入造影劑后分別攝片的時(shí)間，分層攝影需寫明體層部位投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時(shí)與同一層面攝片比較。（3）報(bào)告描寫部分要如實(shí)反映片上X線表現(xiàn)，要求重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確明了，陽(yáng)性X線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細(xì)，說(shuō)明病灶發(fā)生的部位、形狀、大?。ㄓ袝r(shí)還應(yīng)用測(cè)量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關(guān)系，具有鑒別診斷征象雖陰性也需提及。曾在本院（五年內(nèi)）或外院攝過(guò)片的應(yīng)索取老片子，系統(tǒng)復(fù)習(xí)比較。（4）結(jié)論或印象。對(duì)各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時(shí)，應(yīng)對(duì)X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。同一張片上可能有兩種以上的疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)主次寫明，不得遺漏。一般結(jié)論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時(shí)，可以寫出診斷意見(jiàn)，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。②有某病的X線征象，但不太典型，而臨床資料比較明確，則可寫符合某病。③X線征象較典型而臨床資料不符合，則可寫有某病的X線表現(xiàn)。④X線征象與臨床資料均不太典型時(shí)，可寫X線表現(xiàn)提示某病可能。⑤無(wú)病理的X線表現(xiàn)，不論臨床資料典型與否，均寫無(wú)異常的X線表現(xiàn)。⑥X線表現(xiàn)不典型，加上臨床資料不全，或尚需再作其檢查補(bǔ)充資料，這時(shí)可寫出兩個(gè)或三個(gè)意見(jiàn)，把認(rèn)為最可能的列在最前，而以后幾個(gè)意見(jiàn)待一一排除。文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01013頁(yè)碼33（5）建議：有兩個(gè)以上的診斷意見(jiàn)時(shí)，說(shuō)明診斷尚未最后肯定，必須盡可能通過(guò)其它檢查途徑掌握必要的資料再來(lái)確認(rèn)，如臨床體征、化驗(yàn)室檢查乃至X線其他項(xiàng)目的特殊檢查，如肺部塊狀影，性質(zhì)待定，則可建議進(jìn)一步作分層攝影、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢等。，由醫(yī)師簽名后須經(jīng)主治醫(yī)師審核、復(fù)簽發(fā)出。文件名介入放射治療質(zhì)量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL01014頁(yè)碼11一、介入放射治療歸屬影像（放射）科統(tǒng)一管理，放射科科主任為管理責(zé)任者。二、開(kāi)展介入放射治療必須具有相應(yīng)的血管造影設(shè)備與配套器材，以及主要的搶救設(shè)施和藥品。三、從事介入放射治療者，必須由具有兩年以上常規(guī)X線診斷經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)三級(jí)甲等醫(yī)院或省高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或放射質(zhì)控中心介入放射治療培訓(xùn)的中級(jí)以上職稱人員擔(dān)任。四、介入放射治療室必須建立嚴(yán)格的管理制度和消毒滅菌制度，介入放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵守醫(yī)院內(nèi)感染管理的要求。五、嚴(yán)格選擇介入放射治療適應(yīng)癥，必須以病理診斷或典型影像診斷結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。對(duì)惡性腫瘤介入放射治療，應(yīng)盡可能獲得病理診斷。介入治療術(shù)前要和家屬談話并書寫談話記錄，說(shuō)明手術(shù)經(jīng)過(guò)、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理方法，家屬須簽字。記錄格式按統(tǒng)一規(guī)范填寫，務(wù)求內(nèi)容完整、準(zhǔn)確并經(jīng)科主任審批。文件名CT檢查質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01015頁(yè)碼41鑒于CT機(jī)的先進(jìn)性、精密性和檢查費(fèi)用昂貴的特點(diǎn)，為了發(fā)揮CT檢查的實(shí)效；提高開(kāi)機(jī)率，穩(wěn)定影像質(zhì)量；保證準(zhǔn)確的診斷結(jié)論；提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，必須加強(qiáng)CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。一、CT檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應(yīng)統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。CT質(zhì)量保證、控制和管理的第一責(zé)任者是影像（放射）科主任。二、檢查前向患者解釋注意事項(xiàng)，力求良好配合，掃描必須作碘過(guò)敏試驗(yàn)，腹部掃描應(yīng)空腹，檢查前口服2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。三、掃描操作管理。，一系列的技術(shù)操作應(yīng)做到“輕、準(zhǔn)、穩(wěn)”。、窗寬。、加層、掃描定位、窗技術(shù)的控制，必要時(shí)與診斷醫(yī)師取得聯(lián)系并得到指導(dǎo)。、層次、硬盤圖像存貯號(hào)、機(jī)器和病人情況并簽名。，遇有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停機(jī)進(jìn)行救護(hù)。四、CT室環(huán)境管理、控制室的溫度、濕度應(yīng)符合CT機(jī)的規(guī)定要求，一般溫度控制在22℃177。4℃，相對(duì)濕度65%以下。文件名CT檢查質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01015頁(yè)碼42（UPS），接地良好。、控制室保持清潔，換鞋入內(nèi)，嚴(yán)禁在室內(nèi)存放無(wú)關(guān)的物品。室內(nèi)注意通風(fēng)、定期消毒和凈化空氣。五、CT機(jī)維護(hù)保養(yǎng)管理。，定期作穩(wěn)定性檢測(cè)，必要時(shí)作狀態(tài)檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)下表。、檢修及檢測(cè)均應(yīng)詳細(xì)記錄(見(jiàn)附表：)。六、暗室管理、通風(fēng)、安全燈的灰霧、室內(nèi)溫度、濕度條件等均符合室內(nèi)質(zhì)控要求。、定影套藥?！姿帯毓鈼l件三者最佳匹配的沖洗溫度和時(shí)間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表)。相機(jī)密度多幅相機(jī)激光相機(jī)背景密度：Dmax≥DminDmax=～Dmin第9級(jí)灰階密度:D=～D=～文件名CT檢查質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL01015頁(yè)碼43。、定影液性能和水洗效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)控檢測(cè)。七、讀片管理（或高年資主治醫(yī)師以上人員）主持讀片。，并保留底片以便對(duì)照和追蹤。附表：CT檢查性能檢測(cè)項(xiàng)目與要求檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)條件狀態(tài)檢測(cè)要求穩(wěn)定