醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度doc(編輯修改稿)
2024-08-13 18:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費用收診醫(yī)生和收費室各承擔(dān)一半。各科室要堅持醫(yī)保病人住院外出請假制度，每天不能在早8點到11點半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意，向院醫(yī)保辦請假并記載，如外出超過3天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費，否則，所發(fā)生費用經(jīng)治醫(yī)生及主管護士各承擔(dān)一半。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用），嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)?；颊呒胰嘶蛴H友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時，醫(yī)護人員要及時配合收費室進行催繳住院款。否則，診療費用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護士承擔(dān)70%、收費室承擔(dān)30%。（特殊情況需立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告）。1斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生賠付。1由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）條件的參合患者，如未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，否則，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。1住院病人要實行大額醫(yī)療費用預(yù)警報告制度，對單次住院發(fā)生費用5000元以上或住院時間1個月以上的要及時向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報告。1參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自事故發(fā)生之時起2小時內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在24小時內(nèi)通知區(qū)醫(yī)保局。1住院終結(jié)時，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費室辦理結(jié)算手續(xù)（具體結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），否則，病人所欠費用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)一半。附件5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施 根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，內(nèi)容如下： 一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。 二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。 三、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》。不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認(rèn)。否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過15日量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 五、嚴(yán)格按照《病歷管理制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因?！ ×?yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。 七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護參保病人利益。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，防止服務(wù)過度或者服務(wù)不足。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄?！ “恕?yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。 九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費（如導(dǎo)管、
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