醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度(文件)
【正文】 以上或住院時(shí)間1個(gè)月以上的要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報(bào)告。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。 三、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過15日量。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。 七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。 十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認(rèn)。出院結(jié)算后應(yīng)向參?；颊咛峁┰敿?xì)的報(bào)銷單，包括患者的基本信息、總費(fèi)用、可報(bào)金額及報(bào)銷金額。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全；審核病程記錄的延續(xù)性。 附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，避免醫(yī)?；鸬膿p失，特制定本處理制度。醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開一次小組會(huì)議，對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重點(diǎn)。附件10醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。附件11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。（二）醫(yī)保政策培訓(xùn)制度對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，應(yīng)及時(shí)組織醫(yī)院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。（二）住院病人持有效證件（醫(yī)?？?、身份證）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）查驗(yàn)證件后掛號(hào)；醫(yī)生診療，符合入院條件開具入院證；醫(yī)保工作人員（掛號(hào)收費(fèi)人員）審核醫(yī)保患者相關(guān)證件及入院證，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，辦理入院手續(xù)；患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；患者出院，攜相關(guān)材料前往收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。參加上級(jí)醫(yī)保部門組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。（一）醫(yī)保政策宣傳制度宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息
資料外傳。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、參保者的意見與要求，對(duì)重要意見要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。、溝通。分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季醫(yī)保工作情況，分析、部署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會(huì)議、文件精神。附件9醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象；要審核病歷的合理性。 每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》進(jìn)行管理。嚴(yán)格實(shí)行公示制度，公示項(xiàng)目內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄
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