【文章內容簡介】 醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。對新入院的醫(yī)保病人，應通知病人必須在24小時內將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。病人住院期間需轉上級醫(yī)院門診檢查(不包括治療項目)，應告知病人事先辦理轉院核準手續(xù)。病人需轉院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù)。嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存?zhèn)洳椤?一年醫(yī)保考核內，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。二、醫(yī)保用藥管理嚴格按《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標，并經醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。三、費用結算管理嚴格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結算試行辦法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數(shù)據正確、保存完整。參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數(shù)據的正確性。門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次。住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據完整正確。遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。外地醫(yī)保病人及農村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。四、計算機系統(tǒng)維護管理重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因導致數(shù)據篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設置太長(一般為20分鐘)，更不能關掉上傳下載進程，導致數(shù)據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據庫中的索引和觸發(fā)器。每月對賬產生不符時，數(shù)據修改要根據發(fā)票如實修改，數(shù)據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數(shù)據，嚴禁添加就醫(yī)流水。醫(yī)保科在主管院長的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。根據市醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調整相關規(guī)定。負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內協(xié)調和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。結合醫(yī)院總量控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。負責審批有關轉診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。積極響應醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參?；颊叻漳芰ΑＵJ真學習和宣傳醫(yī)保相關政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。負責醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調試及維護工作。做好醫(yī)保系統(tǒng)三大目錄管理工作。負責醫(yī)保各工作站點人員培訓、溝通、協(xié)調工作。結合醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理量化指標，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。協(xié)助參保病人辦理異地醫(yī)保定點單位申請、門診重癥（慢病）申請工作；按市、區(qū)醫(yī)保局要求為參保人員提供報銷所需各項材料。做好醫(yī)保病人費用結算、統(tǒng)計及上報工作。負責同武漢市社保局核算中心進行醫(yī)保應付帳對帳及結算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按時收回。在上級主管部門和 醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。堅持以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫(yī)療作風和服務態(tài)度，關心體貼病人。認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，在三天內補辦相關住院手續(xù)。嚴格審批轉診制度；把好醫(yī)保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫(yī)保中心。本院職工住院必須經分管院長簽字，并到醫(yī)保中心辦理住院手續(xù)。