【正文】 休干部醫(yī)療管理措施醫(yī)院醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度（一）機構管理1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。協(xié)助參保病人辦理異地醫(yī)保定點單位申請、門診重癥（慢?。┥暾埞ぷ?；按市、區(qū)醫(yī)保局要求為參保人員提供報銷所需各項材料。熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；②不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；④將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。，應嚴格執(zhí)行。3．貫徹落實市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。第二十二條骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。第十三條參保人員轉市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。⑶退單處理①由審核部在2個工作日內核實課時數(shù)量、課時單價、退費金額等正確性，審核確定無誤后統(tǒng)一交給分公司總經理簽字確認；②分公司總經理簽字確認無誤后，由學管師進行系統(tǒng)提報；③系統(tǒng)審批通過后，由學管師打印附件到《退單申請》后面交給分公司財務部；④由會計核實后簽字認可，并在710個工作日內辦理退費手續(xù)，并從家長處收回輔導協(xié)議（如輔導協(xié)議丟失，需簽署《輔導協(xié)議終止說明》）及收款收據(jù)原件（如收據(jù)丟失，需簽署《收款收據(jù)作廢說明》）。4．根據(jù)幼兒園作息時間安排，我園早7：308：00為接待時段，下午4：004：30為幼兒離園時段。住院醫(yī)保病人發(fā)生退費，由經治醫(yī)生開具醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑辦理退藥手續(xù)，給予重新記賬。對有悖醫(yī)療常理或手續(xù)不全的退費行為，要追究相關責任人的責任，并按照有關規(guī)定給予處罰。醫(yī)保門診病人一律憑醫(yī)?？ㄍ速M，也必須在作廢發(fā)票上簽字，如有退現(xiàn)金等違規(guī)現(xiàn)象，將嚴肅處理。所有退費票據(jù)要整理裝訂，不得有遺失。2．幼兒因病、因事不能來園者，應及時向班主任或園長請假。溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法第一條為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合溫州實際，制定本辦法。第十五條醫(yī)保定點單位應當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。參保人員購買《藥品目錄》內藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構或零售藥店應予以記賬結算；按規(guī)定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現(xiàn)金結算。加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話。，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。，保證網絡安全通暢。如情節(jié)嚴重或屢教不改，不能說明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫(yī)療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予13倍的處罰）。嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。治療項目不屬于出院帶藥范圍。參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與醫(yī)保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數(shù)據(jù)的正確性。出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。負責醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調試及維護工作。在上級主管部門和 醫(yī)院領導的指導下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫(yī)保中心。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5．出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。（五）信息管理制度1．當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網絡安全通暢。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。醫(yī)療保險管理處罰規(guī)定（1）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人或科室處違規(guī)費用12倍罰款：①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內項目由參?；颊咦再M，或將不可以記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范（一）、職業(yè)道德規(guī)范：語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。