【文章內容簡介】 ，并做好醫(yī)療費用的結算、轉賬、統(tǒng)計工作，及時報送醫(yī)療保險經辦機構。熱情接待每位參保患者，嚴格執(zhí)行對特殊病種的申報工作，對轉診、轉院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報各級醫(yī)療保險機構批準。接待各級勞動行政部門和各級醫(yī)療經辦機構的業(yè)務指導、監(jiān)督、檢查，積極宣傳醫(yī)療保險制度及解釋有關政策，使廣大參?；颊吲浜厢t(yī)療保險經辦機構和我院共同搞好醫(yī)療保險工作。醫(yī)?？茖εR床科室考核制度為了認真貫徹落實基本醫(yī)療保險政策，加強對我院醫(yī)保工作的監(jiān)督管理，保證參保人員享受基本醫(yī)療服務。根據盤錦市各醫(yī)療保險中心基本醫(yī)療保險實施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。對各科室實行百分制考核，由醫(yī)?？迫尕撠熃M織考核。基本管理方面，醫(yī)保工作機構是否健全，是否有就醫(yī)、診療、藥品、費用結算等方面管理制度。各項管理制度是否有可操作性，發(fā)現(xiàn)的問題能夠得到及時處理。醫(yī)保病歷、轉診轉院記錄是否完整真實，是否在顯著位置向患者公開床位、檢查、治療項目、藥品等收費標準。就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關規(guī)定，外傷病人住院治療，是否及時上報。入院手續(xù)是否齊全，“一日清單”制度是否落實。人均住院天數(shù)是否≤18天，平均住院費是否高于全院平均住院費（不包括兒科、產科），大型儀器設備檢查陽性率≥65%，進行特殊檢查、治療需經患者或家屬同意，是否簽字認可。異地轉院率是否≤4%（市醫(yī)保），≤6%（縣醫(yī)保）。藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達到50%，控制住院藥品費用低于住院醫(yī)療總費用的45%。使用乙類、自費藥品是否經患者或家屬同意并簽字認可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過7天量，其他疾病不得超過3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過期藥品和存在搭車開藥現(xiàn)象。結算管理方面，是否嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的各項收費標準，結算票據是否完整、準確，患者醫(yī)療費是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無多收或少收現(xiàn)象。是否堅持醫(yī)保病人上報制度。信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。上傳信息的準確性，尤其出院時所錄入的出院診斷。1參?；颊咄对V方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費用問題動員患者出院現(xiàn)象。是否限制門診患者到定點藥店購藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。是否存在醫(yī)護人員對患者服務態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴重后果的問題。1對科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎上，采取匯報，座談，查看有關資料，調查了解有關情況；不定期抽查根據參?；颊咄对V和工作中發(fā)現(xiàn)的問題隨時進行，建立不定期抽查記錄，設立醫(yī)療保險投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實后作為全年考核扣分依據。年終根據定期考核與不定期抽查情況進行綜合評價，列入先進科室評比的考核依據。1年終考核結束后，對考核結果予以通報?？己藘?yōu)良者，予以表揚；對嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，我院給予通報批評，并給予經濟處罰。1各相關科室要積極支持配合醫(yī)?？瓶己斯ぷ?，主動提供有關資料，不得藏匿、轉移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當扣減考核分數(shù)，并且扣罰科室或本人當月績效工資，扣罰金額以所產生的統(tǒng)籌金額為準。拒不接受考核的，移交院長辦公會嚴肅處理。醫(yī)保、新農合轉院制度為了進一步加強醫(yī)療保險患者轉往外地就醫(yī)和結算管理，根據有關規(guī)定，制定本辦法。第一條 轉診應根據病情需要，嚴格控制。原則上二級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉診率控制在4%以內（縣醫(yī)保6%以內）第二條 外轉患者必須是在本市三級定點醫(yī)院經診治仍病因不明或治療無效的疑難重癥患者。我院屬二級醫(yī)院，患者需要轉院的，首選我市三級醫(yī)院。第三條 轉外治療原則上只能選擇省內或省外定點醫(yī)療機構。外轉首診醫(yī)院治療無效確需二次轉院的，由經辦人到市醫(yī)療保險中心辦理二次轉院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉院手續(xù)。第四條 患者轉院治療，需按以下程序辦理：首先建議患者到市內三級醫(yī)院進一步檢查、診治。臨床科室主任提出外轉治療意見，提供門診或住院病歷及相關資料，填寫轉診申請表，科主任簽字，醫(yī)?？茖徍耍⒔浄止茉洪L核準后，醫(yī)保科加蓋公章，經辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉院介紹信，經市、縣醫(yī)療保險中心審批同意方可轉院。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。因病情危急，來不及按轉院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點醫(yī)院相關病歷材料可先行轉診，但須在轉診之日起3日內到市、縣醫(yī)療保險中心補辦有關手續(xù)。第五條 參?；颊咿D外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。第六條 轉外就醫(yī)醫(yī)療費報銷所需資料包括：就診醫(yī)院轉院回執(zhí)、出院證明、病案復印件、報銷發(fā)票和費用明細清單等，報銷時一并交市、縣醫(yī)療保險中心予以審核。第七條 科室主任要嚴格掌握轉診標準，轉診單的疾病要與患者轉上級醫(yī)院實際診治疾病相符，否則不予報銷并追究其責任，出現(xiàn)不合理轉診，按市、縣醫(yī)保中心年末目標管理考核制度規(guī)定發(fā)生扣分情況，追究科室及經辦人責任。醫(yī)保、新農合扣款管理方案自我院取得醫(yī)保、新農合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關政策的學習、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，以更好地服務患者、提供優(yōu)質、評價的醫(yī)療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。醫(yī)保、新農合政策培訓要求 醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關政策規(guī)范化、合理化的前提，對政策執(zhí)行的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。（1）主管我院醫(yī)保、農合工作的醫(yī)保、農合辦，有責任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關人員進行系統(tǒng)培訓，參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農辦有義務對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應及時改正。（2）醫(yī)農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓，做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。（3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓，引發(fā)的扣款由醫(yī)農辦負責，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓，引發(fā)的扣款由科主任、護士長負責。（4）未按規(guī)定時間參加醫(yī)保，農合政策培訓，在執(zhí)行具體政策過程中，發(fā)生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。醫(yī)保、農合政策運行管理（1）由于政策突變造成扣款，由院負責。（2）醫(yī)農辦在初審病歷過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時給予當事人提出整改意見，當事人應積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。（3）經市轉賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉賬問題造成扣款的由轉賬護士負責。（4）醫(yī)護人員有責任按照醫(yī)保、新農合相關管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫(yī)保、新農合工作的順利開展。（5）我院醫(yī)農辦有權利對參保和參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫(yī)保辦把關不嚴，未及時進行業(yè)務辦理，造成不能直補，由醫(yī)農辦工作人員負責。（6）嚴格執(zhí)行市物價局下發(fā)的藥品價格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農合政策中違反相關政策，制度行為造成扣款的，由經治醫(yī)師全額承擔經濟責任。（1）在辦理患者入院時，經治醫(yī)師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新