【正文】 、積極宣傳醫(yī)療保險政策，使參保人員和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險工作。三、負責(zé)審查參保人員就診的人、證、卡及專用病歷，并對包括慢性病、離休人員保健對象在內(nèi)的門診處方進行審核四、負責(zé)審核住院參保人員及其病種是否符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》所列疾病，審核人、證是否相符，對住院參保人員特殊檢查、特殊治療及使用特殊藥品進行審批?！耙蝗涨鍐巍?，使您明明白白消費。、證、卡相符，嚴(yán)禁冒名頂替，不得掛床，不得 要求醫(yī)師開與疾病無關(guān)的藥品及檢查治療單，否則費用不予報銷。 實施臨床路徑；實施有效臨床路徑，將為醫(yī)保患者提供最佳診療 方案。 開展合理用藥，將每月合理用藥情況結(jié)果在每月醫(yī)療質(zhì)量點評會 上由院長向全院的科主任和護士長公布。 不斷完善醫(yī)院信息平臺，加強醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)院成立院領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)保督查小組，下設(shè)辦公 室，醫(yī)保辦具體負責(zé)，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)調(diào)。結(jié)合我們醫(yī)院住院病人中，醫(yī)保病人占絕 大多數(shù)，如何管理成為當(dāng)前醫(yī)院管理中不能忽視的問題，只有管理好這類 特殊群體，醫(yī)院才能在醫(yī)療保險基金中占有更多的市場份額，才能讓參保人員的“救命錢”花在“刀刃上”。支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。負責(zé)同武漢市社保局核算中心進行醫(yī)保應(yīng)付帳對帳及結(jié)算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按時收回。結(jié)合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理量化指標(biāo)，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。認真學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。負責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。積極響應(yīng)醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)安裝、調(diào)試及維護工作。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。在上級主管部門和 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。每月5日前及時將醫(yī)保病人的結(jié)算資料送到醫(yī)保中心審核。加上醫(yī)院應(yīng)有的醫(yī)保管理綜合考評制 度，并以特色去吸引參保人，以服務(wù)留住參保人，以病人滿意來回饋參保 人，必將使兩者能夠得以統(tǒng)一。（建議由醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、藥劑科、審計處及信息人員組成）文檔沖億季，好禮樂相隨mini ipad移動硬盤拍立得百度書包 臨床科室及醫(yī)保相關(guān)科室建立醫(yī)保專管員隊伍，除科主任、護士 長主管科室醫(yī)保工作外，要求各臨床科室選一名主治崗位醫(yī)生，主管護士（建議副主任、副護士長）做為本科醫(yī)保專管員，病案室抽一名醫(yī)保專管 員，醫(yī)保工作遇到問題直接與院醫(yī)保辦溝通聯(lián)系。通過不斷完善醫(yī)院信息平臺，醫(yī)保辦全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保病人住院，治 療，檢查及費用控制情況，每天查閱全院醫(yī)保人在院費用明細，不合理費用及時下病區(qū)了解，對嚴(yán)重超定額病倒進行抽查。 各科室目標(biāo)責(zé)任掛鉤，將各科室醫(yī)保管理與費用控制情況直接與 各科目標(biāo)責(zé)任掛鉤。 收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業(yè)病治療和康復(fù)，超出規(guī)定藥品目錄，醫(yī)療設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn) 的。若對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問 可向醫(yī)保辦查詢。五、負責(zé)統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費用的開支情況，并按照市醫(yī)療保險管理辦法及其配套文件的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送各級部門審核，并辦理結(jié)算手續(xù)。九、負責(zé)做好/醫(yī)保帳務(wù)年終申報、年審、總結(jié)工作。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。醫(yī)院醫(yī)保科工作制度醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務(wù)科等）。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。熟悉本崗工作流程，對業(yè)務(wù)精益求精，增強為參保患者服務(wù)能力。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相 關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付 費用的劃卡結(jié)付；落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。正確及時處理參保病人的投訴，努力 化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。禁止掛床住院。支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。熱情接待每位參保患者，嚴(yán)格執(zhí)行對特殊病種的申報工作，對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報各級醫(yī)療保險機構(gòu)批準(zhǔn)。對各科室實行百分制考核，由醫(yī)?？迫尕撠?zé)組織考核。就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關(guān)規(guī)定，外傷病人住院治療，是否及時上報。藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達到50%，控制住院藥品費用低于住院醫(yī)療總費用的45%。信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。是否存在醫(yī)護人員對患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問題?？己藘?yōu)良者，予以表揚；對嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，我院給予通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。第一條 轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。因病情危急，來不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險中心補辦有關(guān)手續(xù)。醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評價的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。（3）新政策未及時對科主任、護士長進行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負責(zé)，科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護士長負責(zé)。（3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護士須在病人出院前檢查費用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護士負責(zé)。在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。（4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價管理規(guī)定，超出單病種限價部分不能報銷的。（6）使用目錄外藥品，診療項目，執(zhí)行先填寫自費項目報告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑，漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人未按以上流程操作