【正文】 后，報醫(yī)保中心農(nóng)合辦審核。因急診搶救等原因來不及辦理審批手續(xù)的，三個工作日內(nèi)向醫(yī)保中心農(nóng)合辦補(bǔ)辦審批手續(xù)。經(jīng)醫(yī)保新農(nóng)合同意用藥的，其藥費先由個人支付30%，其余部分按基本醫(yī)保，新農(nóng)合保險的規(guī)定支付。對醫(yī)保新農(nóng)合患者要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，病志記載真實，有第二、第三診斷的，一定寫明。醫(yī)囑和明細(xì)賬相符，不得有掛床現(xiàn)象發(fā)生?；颊叱鲈汉?5天內(nèi)不許因同一種診斷第二次入院（急診、搶救除外）?；颊邔λ盟幤泛蜋z查項目有知情權(quán)，如需目錄外藥品、檢查項目必須經(jīng)本人或家屬簽字。在診治過程中，藥量使用要從嚴(yán)控制，出院帶藥繼續(xù)治療的（僅限口服藥），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、結(jié)核病不超過30日量。住院處在與醫(yī)保、新農(nóng)合患者結(jié)賬時，微機(jī)數(shù)字要輸入準(zhǔn)確、詳細(xì)（此系統(tǒng)和市、縣醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)），出院時打印出明細(xì)賬單，收留患者自費部分款項，墊付患者的統(tǒng)籌基金。每月由醫(yī)?？婆c市、縣醫(yī)保中心即新農(nóng)合辦結(jié)算。1藥劑科必須經(jīng)常查對庫房藥品和微機(jī)輸入的藥品，新購入的藥品隨時輸入微機(jī)，保證藥品對照無誤。盡量保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級醫(yī)院住院藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比低于45%）。1二甲級醫(yī)院門診抗菌素使用率1特殊檢查如CT、彩超及乙類藥品的部分，在使用前要主動向患者說明，征得同意后方可使用。使用藥品目錄外藥品時，一定要與患者家屬交代清楚并在病志上簽字。病房醫(yī)師在開大型檢查申請時，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，保證彩超陽性率達(dá)65%、CT陽性率達(dá)70%以上。1醫(yī)保新農(nóng)合患者住院費用，市、縣醫(yī)保中心、新農(nóng)合將每月和我院結(jié)算。結(jié)算的形式有兩種，一是單病種住院費用結(jié)算；二是住院綜合治療人均定額費用結(jié)算。因此，各科室要盡量降低病人住院費用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費用，將由科室承擔(dān)。1醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院期間，檢查、材料費等要按物價規(guī)定收費項目明確收費，嚴(yán)格把高間費收劃為材料費或監(jiān)護(hù)費，否則，費用由科室承擔(dān)。1參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不持卡住院的，醫(yī)保中心、新農(nóng)合結(jié)算后，超過醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分在月結(jié)算時扣款的，追究科室及當(dāng)事人責(zé)任。1臨床科室出現(xiàn)達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫(yī)療保險基金的行為，嚴(yán)格按協(xié)議約定扣款。對套取醫(yī)療保險費數(shù)額較大的，情節(jié)嚴(yán)重的取消醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)生處方權(quán)，并提請司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。下列醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：（非醫(yī)保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費用；（2）用于教學(xué)、科研、臨床試驗的各類檢查、治療及藥品的一切費用；（3）各種會議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費；（4）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、參加會議、洽談、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；（6）國家、省、市規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用。病歷審核制度病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時要同時審核住院病歷。審核病歷登記的常規(guī)性項目的準(zhǔn)確性。如、姓名、年齡、性別、入院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時間全不全等。審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥、有無濫檢查、重復(fù)檢查、有無不合理收費、重復(fù)收費等。審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象。要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。醫(yī)保獎懲制度為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎懲制度：乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。杜絕掛床住院冒名頂替現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元?？股厥褂煤侠?；不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元。出院未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，罰款20元。未及時開具診斷建議書，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。住院病人滿意度調(diào)查小于85%，罰款100元，大于95%以上獎勵100元。將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。醫(yī)療保險處方管理制度醫(yī)保處方權(quán)限規(guī)定（1）在本院工作具有處方權(quán)的醫(yī)師（含編外、回聘及專家室醫(yī)務(wù)人員）均有醫(yī)保處方權(quán)。（2）新分配醫(yī)師臨床工作1年以上，經(jīng)考試合格后可授予處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師處方權(quán)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；仄溉藛T解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權(quán)。（3）無處方權(quán)的醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后生效。醫(yī)保處方劑量規(guī)定（1）普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周以及中藥煎劑不超過7劑。（2）省、市企事業(yè)離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。醫(yī)保藥品選擇（1）醫(yī)師在診療過程中應(yīng)盡量使用基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)藥品。（2）門診慢性病與門診特定項目處方應(yīng)按病種適應(yīng)癥開藥。（3）醫(yī)師因病人病情需要，提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍藥品，應(yīng)征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫(yī)師應(yīng)逐項列出藥品名稱、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字（4）藥品名稱后標(biāo)記為[甲]表示該藥為南京市基本醫(yī)療保險甲類藥品；藥品名稱后標(biāo)記為[乙]表示該藥為基本醫(yī)療保險乙類藥品。醫(yī)保處方獲取及使用門診醫(yī)保掛號窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專用處方。醫(yī)保病人憑醫(yī)保專用處方至相應(yīng)診室就診開藥，門診醫(yī)保收費窗口不受理非醫(yī)保處方。關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)合管理的相關(guān)懲罰規(guī)定為了保障醫(yī)保、農(nóng)合基金的合理使用，確保醫(yī)保、參合患者合法權(quán)益，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)?！夺t(yī)療服務(wù)協(xié)議書》及農(nóng)合《醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管的意見》的相關(guān)規(guī)定，本院特制定以下獎懲制度。病志書寫方面（1）病歷書寫不規(guī)范。（2）各種告知書、單據(jù)未及時簽字，粘貼的。（3）出院病歷7個工作日內(nèi)整理并上交病案室歸檔。以上扣罰按照醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《關(guān)于終末病歷處理的相關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。處方（1）門診處方，眉欄填寫項目要詳細(xì)，不允許超量、超范圍用藥，違規(guī)責(zé)任人處罰50元/張。病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規(guī)用藥，違規(guī)責(zé)任人50元/張。用藥不合理： 1）無醫(yī)囑用藥。2）超醫(yī)囑用藥。3）重復(fù)用藥。4）用藥診療與費用明細(xì)不符。5）超標(biāo)準(zhǔn)帶藥（急性病7天，慢病標(biāo)準(zhǔn)15天量，肝炎、結(jié)核30日量僅限口服藥）。以上每項處罰責(zé)任人50元。收費不合理（1）超過物價標(biāo)準(zhǔn)收費。（2）變項收費。（3）分解收費。（4）門診收費項目，或丙類收費項目納入可報銷補(bǔ)償項目。按發(fā)生額30%扣罰科室。檢查不合理（1）無醫(yī)囑檢查。（2）與本病不相關(guān)的檢查。（3）重復(fù)檢查（無病程記錄記載）。（4）CT、超聲、MRI檢查陽性率超標(biāo)。以上每項處罰責(zé)任人50元。身份識別3天內(nèi)對門診就診和住院患者進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責(zé)任人500元，如及時發(fā)現(xiàn)上報醫(yī)?？平?jīng)核實獎500元乙類自費藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調(diào)查小于85%，罰款100元，大于95%，獎勵100元。出據(jù)虛假醫(yī)療證明（1）假診斷書。（2）假病志。（3）假收據(jù)。以上每項處罰責(zé)任人發(fā)生金額的2倍罰款。以上處罰規(guī)定，望各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。杜絕各類違規(guī)行為發(fā)生，如因工作責(zé)任心不強(qiáng)或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度實行責(zé)任追究。此規(guī)定從下發(fā)日起開始執(zhí)行。