醫(yī)院質(zhì)控科工作制度-資料下載頁
2024-10-21 08:13本頁面
【正文】 病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名；(2)入院記錄書應在24小時內(nèi)完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內(nèi)容應包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復發(fā)而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發(fā)的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)；(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄；(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)；(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準；(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄；(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄。2．醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應當用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時開寫。3．醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，不允許不見患者就下醫(yī)囑。4．手術后和分娩后患者要停止術前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉抄于醫(yī)囑記錄單。5．對長期住院的患者，每月應對醫(yī)囑整理一次。第五篇：醫(yī)院質(zhì)控科工作制度質(zhì)控科工作職責一、負責全院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實施。二、根據(jù)上級有關規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如：目標、指標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結、分析和反饋。四、研究提高醫(yī)療服務質(zhì)量、加強日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法。五、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標的完成情況，提出改進措施。（一）負責基礎質(zhì)量的監(jiān)控協(xié)助完善有關的醫(yī)療規(guī)章制度。提高全員的質(zhì)量意識。（二）負責環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對檢查結果進行匯總、分析和獎罰。⑴督促臨床科室每月自查病區(qū)的運行病歷；⑵質(zhì)控人員每月到臨床科室抽檢運行病歷；⑶組織科主任及時復查有問題、有爭議的運行病歷；負責檢查有關規(guī)章制度的落實：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章制度的落實情況。（三）負責終未質(zhì)量的監(jiān)控對住院病歷的終末質(zhì)量進行三級監(jiān)控；匯總辦公室、醫(yī)務科、護理部、信息科、總務科、新農(nóng)合、后勤、各臨床、輔助科室等有關醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)控結果，報經(jīng)主管院長執(zhí)行扣罰。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。質(zhì)控辦 201211
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