【正文】 要求：(1)病歷記錄須用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊；(2)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)無(wú)恰當(dāng)譯名的，可寫(xiě)外文原名。在醫(yī)院門(mén)(急)診就診必須建立門(mén)(急)診病歷，門(mén)(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫(xiě)清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫(xiě)聯(lián)交患者保存。6．搞好意見(jiàn)反饋和處理。5．對(duì)存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時(shí)地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。4．加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量控制檢查。5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評(píng)價(jià)結(jié)果按時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)。9．病歷的修改應(yīng)保持在病歷原記錄不變的基礎(chǔ)上，對(duì)有可能進(jìn)行補(bǔ)充或修改的問(wèn)題，限時(shí)進(jìn)行修正；修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、時(shí)間以及修改人的簽名。病歷質(zhì)量控制制度1．質(zhì)量控制部定期進(jìn)行在院病歷查房，隨機(jī)抽查病歷或圖片及報(bào)告單，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，病歷完成及時(shí)性，醫(yī)技檢查報(bào)告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。5．各后勤服務(wù)保障部門(mén)人員，必須準(zhǔn)確執(zhí)行本部門(mén)的規(guī)章制度、工作操作規(guī)范，特殊崗位需上崗證者，應(yīng)持證上崗。定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進(jìn)工作。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。、醫(yī)技、后勤各部門(mén)、科室、班組檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門(mén)診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。七，會(huì)同院感科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科，開(kāi)展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)督和干預(yù)。，做好文字記錄，以醫(yī)務(wù)通訊的形式下發(fā)各科室。監(jiān)督各科室質(zhì)量自查情況，認(rèn)真查對(duì)質(zhì)量自查的有關(guān)記錄，實(shí)行跟蹤考核。并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況。、分析工作。對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時(shí)反饋，提出整改措施和對(duì)策。二，建立健全醫(yī)院、部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。第四篇：質(zhì)控科工作制度質(zhì)控科工作制度平度市人民醫(yī)院質(zhì)控科在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控。9．檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，結(jié)合目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，提出階段性的質(zhì)控重點(diǎn)工作。5．全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開(kāi)展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。11．醫(yī)療質(zhì)量控制管理的檢查結(jié)果納入科室、個(gè)人工作考核，作為工作人員獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。7．全面質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時(shí)形成文件。4．病案室收回出院歸檔病歷，負(fù)責(zé)病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責(zé)任人及時(shí)予以修正。12．醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查和評(píng)比，納入醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考評(píng)中。8．對(duì)已出現(xiàn)的有爭(zhēng)議的醫(yī)療、后勤保障問(wèn)題進(jìn)行分析和定性。7．院長(zhǎng)通過(guò)行政查房對(duì)全院醫(yī)療、后勤工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。質(zhì)量控制科交流溝通制度1．質(zhì)量控制科成員應(yīng)利用各種形式向全院各部門(mén)、科室、班組、個(gè)人，宣傳、介紹質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、要求和質(zhì)量控制工作方法和措施。2．收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)量控制科的工作資料，包括：上級(jí)部門(mén)正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)量控制科計(jì)劃、工作總結(jié)、會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)療信息月報(bào)表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評(píng)價(jià)報(bào)告、調(diào)查報(bào)告等。5．患者住院，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。2．門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：(1)要簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)，由交班醫(yī)師在病程記錄中書(shū)寫(xiě)交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)；(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。3．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。五、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。質(zhì)控辦 201211