【正文】 農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責任將上級下發(fā)的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護士長、相關人員進行系統(tǒng)培訓，參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務對院部人員，患者進行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進行現(xiàn)場檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應及時改正。醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工作者對相關政策的學習、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成，差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，以更好地服務患者、提供優(yōu)質(zhì)、評價的醫(yī)療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特制定以下管理方案。第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費報銷所需資料包括：就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復印件、報銷發(fā)票和費用明細清單等，報銷時一并交市、縣醫(yī)療保險中心予以審核。因病情危急，來不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點醫(yī)院相關病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險中心補辦有關手續(xù)。臨床科室主任提出外轉(zhuǎn)治療意見，提供門診或住院病歷及相關資料，填寫轉(zhuǎn)診申請表，科主任簽字，醫(yī)?？茖徍耍⒔?jīng)分管院長核準后，醫(yī)?？萍由w公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險中心審批同意方可轉(zhuǎn)院。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。我院屬二級醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級醫(yī)院。第一條 轉(zhuǎn)診應根據(jù)病情需要，嚴格控制。拒不接受考核的，移交院長辦公會嚴肅處理?？己藘?yōu)良者，予以表揚；對嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，我院給予通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進行綜合評價，列入先進科室評比的考核依據(jù)。是否存在醫(yī)護人員對患者服務態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴重后果的問題。1參?；颊咄对V方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費用問題動員患者出院現(xiàn)象。信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。結(jié)算管理方面，是否嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的各項收費標準，結(jié)算票據(jù)是否完整、準確，患者醫(yī)療費是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無多收或少收現(xiàn)象。藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達到50%，控制住院藥品費用低于住院醫(yī)療總費用的45%。人均住院天數(shù)是否≤18天，平均住院費是否高于全院平均住院費（不包括兒科、產(chǎn)科），大型儀器設備檢查陽性率≥65%，進行特殊檢查、治療需經(jīng)患者或家屬同意，是否簽字認可。就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關規(guī)定，外傷病人住院治療，是否及時上報。各項管理制度是否有可操作性，發(fā)現(xiàn)的問題能夠得到及時處理。對各科室實行百分制考核，由醫(yī)?？迫尕撠熃M織考核。醫(yī)?？茖εR床科室考核制度為了認真貫徹落實基本醫(yī)療保險政策，加強對我院醫(yī)保工作的監(jiān)督管理，保證參保人員享受基本醫(yī)療服務。熱情接待每位參?；颊?，嚴格執(zhí)行對特殊病種的申報工作，對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報各級醫(yī)療保險機構(gòu)批準。監(jiān)督、檢查、落實本院各業(yè)務科室對醫(yī)療保險各項政策的執(zhí)行情況，并協(xié)調(diào)財務、醫(yī)療等各部門醫(yī)療保險有關工作。支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。禁止掛床住院。嚴格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。根據(jù)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。正確及時處理參保病人的投訴，努力 化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解、及 時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部 門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相 關審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付 費用的劃卡結(jié)付；落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與縣醫(yī)保中 心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權(quán)利和義務。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。設立醫(yī)療保險辦公 室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備 2—3 名專（兼）職管理人員，具體負責本 院醫(yī)療保險工作。熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參?；颊叻漳芰Α７e極響應醫(yī)院號召，參加醫(yī)院的各種會議和活動。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關科室的全面工作（病房、藥房、計算機房、財務科等）。按新政策要求，隨時調(diào)整相關規(guī)定。醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫柔t(yī)?？圃谥鞴茉洪L的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內(nèi)上報醫(yī)保中心。禁止掛床住院。嚴格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉(zhuǎn)出。認真核對醫(yī)療證，及時辦理有關住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。根據(jù)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。每月5日前及時將醫(yī)保病人的結(jié)算資料送到醫(yī)保中心審核。嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關住院手續(xù)。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫(yī)療作風和服務態(tài)度，關心體貼病人。九、負責做好/醫(yī)保帳務年終申報、年審、總結(jié)工作。七、接受市勞動行政部門和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務指導、監(jiān)督和檢查。五、負責統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費用的開支情況，并按照市醫(yī)療保險管理辦法及其配套文件的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送各級部門審核，并辦理結(jié)算手續(xù)。二、負責協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室貫徹落實基本醫(yī)療保險（職工、居民、農(nóng)民）的各項規(guī)定，并制定本醫(yī)院相應的醫(yī)療保險管理辦法。若對清單有疑問向所住科室醫(yī)保專管員咨詢辦理，對個人自付費用有疑問 可向醫(yī)保辦查詢。不列入醫(yī)療保險支付范圍的檢查、治療、手術項目和醫(yī)用材料費用處理。，斗毆、自殺、吸毒、酗酒、職業(yè)病治療和康復，超出規(guī)定藥品目錄，醫(yī)療設施范圍和支付標準 的。四．組織機構(gòu)及管理制度見附件：建議：醫(yī)保領導小組醫(yī)療保險病人住院須知尊敬的患者：你好！歡迎你來我院住院就診，為了維護您的合法權(quán)益，保障你的消費利益，明確醫(yī)療保險管理制度，熟悉就醫(yī)程序，特請您配合做好如下工作：，請主動出示您的醫(yī)?？?，待經(jīng)主管醫(yī)生核對后，由科室把“卡”交到醫(yī)保辦進行審核登記。 收費合理公開：實行一日清單，總費用清單等。三．在保證醫(yī)療質(zhì)量前提情況下，合理控制醫(yī)療費用是醫(yī)保管理目的 自覺規(guī)范醫(yī)療行為：學習政策，掌握用藥范圍，治療項目，自覺 規(guī)范服務行為，不開大處方，不亂檢查，不多收費，不重復收費。 各科