【正文】 傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。本制度所指的“外傷”是指排除以下幾種情況的“外傷”。參保人員因外傷需住院治療的，在辦理入院手續(xù)時(shí)，接診醫(yī)生先通知醫(yī)保科，醫(yī)?？茰?zhǔn)許持卡入院方可辦理，在未經(jīng)醫(yī)?？仆馇跋劝醋再M(fèi)病人收住治療，經(jīng)審查合乎醫(yī)保入院標(biāo)準(zhǔn)，在3日內(nèi)可由醫(yī)?？仆ㄖ≡禾帉⒃摶颊咿D(zhuǎn)入醫(yī)保系統(tǒng)。每月7日前將醫(yī)?；颊卟≈菊砗蒙辖徊“甘?，如有不按時(shí)上交病志的科室每例扣罰科室績(jī)效工資100元。凡有涂改、偽造病歷、醫(yī)囑或不能提供有效原始收費(fèi)憑證，用藥與明細(xì)不符合，如果醫(yī)療保險(xiǎn)中心或農(nóng)合辦對(duì)所涉及的醫(yī)療費(fèi)拒付，因上訴原因所發(fā)生的一切費(fèi)用均由本人負(fù)責(zé)，并給予全院通報(bào)批評(píng)，一次扣個(gè)人績(jī)效200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。給病人變更藥品目錄、超范圍用藥，一經(jīng)查實(shí)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)100%扣罰當(dāng)事醫(yī)生，并扣個(gè)人績(jī)效工資200元，扣個(gè)人考核成績(jī)2分。診斷與用藥不符，所發(fā)生的費(fèi)用100%扣罰接診醫(yī)生。對(duì)幫助醫(yī)保、農(nóng)合病人冒名頂替、弄虛作假，套購(gòu)醫(yī)保、農(nóng)合基金者扣個(gè)人績(jī)效工資200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。“醫(yī)療保險(xiǎn)”“新農(nóng)合”對(duì)臨床醫(yī)護(hù)的考核制度每年評(píng)出“優(yōu)秀醫(yī)?？剖摇保皟?yōu)秀醫(yī)保醫(yī)生”并給予獎(jiǎng)勵(lì)。2）門診大?。ò┌Y）的患者到病房統(tǒng)一就診。（3）醫(yī)保門診慢性病、大病患者就診時(shí)，持IC卡和慢（大）病手冊(cè)到掛號(hào)室掛慢（大）病號(hào)，內(nèi)不收取一個(gè)掛號(hào)費(fèi)，統(tǒng)一到導(dǎo)醫(yī)臺(tái)退款。（2）門診醫(yī)生應(yīng)勸其家長(zhǎng)，嚴(yán)禁使用其家長(zhǎng)的IC卡或手冊(cè)就診、開藥，如發(fā)現(xiàn)，后果自負(fù)。醫(yī)保病人開藥必須適應(yīng)醫(yī)保專用處方，眉欄內(nèi)明確標(biāo)識(shí)（醫(yī)保、農(nóng)合、慢性病、大病），以便區(qū)分處方管理，中、西藥局分類留存。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療和藥品費(fèi)用可直接從個(gè)人賬戶（IC卡）中核減，個(gè)人賬戶不夠核減的參保人員現(xiàn)金支付。凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑，漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。（意外傷情確認(rèn)單）上報(bào)上級(jí)部門審批。（6）使用目錄外藥品，診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。杜絕由以下原因造成扣款。（4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷的。（2）醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。（5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)利對(duì)參保和參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)保辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。（3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問(wèn)題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理（1）由于政策突變?cè)斐煽劭?，由院?fù)責(zé)。（3）新政策未及時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無(wú)故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員，患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過(guò)程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來(lái)，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成，差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過(guò)程中扣款責(zé)任的劃分問(wèn)題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制定以下管理方案。第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需資料包括：就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報(bào)銷發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等，報(bào)銷時(shí)一并交市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以審核。因病情危急，來(lái)不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。臨床科室主任提出外轉(zhuǎn)治療意見(jiàn)，提供門診或住院病歷及相關(guān)資料，填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，科主任簽字，醫(yī)?？茖徍?，并經(jīng)分管院長(zhǎng)核準(zhǔn)后，醫(yī)?？萍由w公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批同意方可轉(zhuǎn)院。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無(wú)效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。我院屬二級(jí)醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級(jí)醫(yī)院。第一條 轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。拒不接受考核的，移交院長(zhǎng)辦公會(huì)嚴(yán)肅處理?？己藘?yōu)良者，予以表?yè)P(yáng)；對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，我院給予通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，列入先進(jìn)科室評(píng)比的考核依據(jù)。是否存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問(wèn)題。1參保患者投訴方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費(fèi)用問(wèn)題動(dòng)員患者出院現(xiàn)象。信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。結(jié)算管理方面，是否嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算票據(jù)是否完整、準(zhǔn)確，患者醫(yī)療費(fèi)是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無(wú)多收或少收現(xiàn)象。藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達(dá)到50%，控制住院藥品費(fèi)用低于住院醫(yī)療總費(fèi)用的45%。人均住院天數(shù)是否≤18天，平均住院費(fèi)是否高于全院平均住院費(fèi)（不包括兒科、產(chǎn)科），大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥65%，進(jìn)行特殊檢查、治療需經(jīng)患者或家屬同意，是否簽字認(rèn)可。就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治